Хепатитис Ц - симптоми и третман, први знаци

Share Tweet Pin it

Хепатитис Ц - запаљенска болест јетре, развија под утицајем ХЦВ ефикасном вакцином која би заштитили против овог вируса до сада не постоји у природи, а ускоро може појавити у било које време.

Може бити од два типа - акутна и хронична. У 20% случајева, особе са акутним хепатитисом имају добре шансе за опоравак, а код 80% пацијентовог тела није у стању да превазиђе вирус, а болест постаје хронична.

Пренос вируса се јавља кроз инфекцију кроз крв. Данас у свету има 150 милиона људи који су носиоци хроничног хепатитиса Ц, а годишње са смртоносним исходом, хепатитис се завршава на 350.000 пацијената.

У основи, први симптоми хепатитиса Ц се јављају након 30-90 дана од времена инфекције. Због тога ако имате лоше стање здравља, летаргија, замор и друге феномене необичне за ваше тело, онда боље да се обратите лекару. Ово је неопходно да лекар направи тачну дијагнозу, а на основу њега одабрао најефективнији третман.

Како се преноси хепатитис Ц?

Шта је то? Инфекција се јавља углавном у контакту са крвљу заражене особе. Хепатитис Ц се такође преноси током поступака лечења: сакупљање и трансфузија крви, хируршке операције, манипулације са зубариком.

Извор инфекције могу бити маникирски инструменти, уређаји за стварање тетоважа, игала, маказа, бријача итд. Ако су кожу или мукозне мембране прекидане, може доћи до инфекције ако дође до контакта са крвљу заражене особе.

У ретким случајевима, хепатитис Ц преноси током сексуалног односа. Труднице које су заражене имају ризик да је дете такође инфицирано вирусом током порођаја.

Најтеже је ток вируса:

  • људи који злоупотребљавају алкохол.
  • особе које пате од других хроничних обољења јетре, укључујући и други вирусни хепатитис.
  • ХИВ-инфициране особе.
  • старијих људи и деце.

Болест хепатитис Ц се не емитује преко свакодневном контакту загрљаја, руковања, у овој болести, можете користити уобичајене прибор и пешкире, али не могу користити уобичајене за личну хигијену (бријаче, грицкалицу, четкице за зубе). Механизам преноса болести је само хематогени.

Симптоми хепатитиса Ц

У већини случајева, вирусни хепатитис Ц спроводи споро, без тешких симптома, годинама преосталих неадагнетизованим и манифестујући се чак и уз значајно уништење ткива јетре. Често се пацијентима први пут дијагностицира хепатитис Ц, када већ постоје знаци цирозе или хепатоцелуларног карцинома јетре.

Период инкубације хепатитиса траје од 1 до 3 месеца. Чак и након завршетка овог периода, вирус се не може манифестовати ни на који начин, све док лезије јетре не постану очигледне.

Након инфекције, 10-15% пацијената се подвргава самозадовољавању, преосталих 85-90% развијају примарни хронични хепатитис Ц без икаквих специфичних симптома (као што су бол, жутица итд.). И само у ретким случајевима, пацијенти развијају акутни облик са жутицом и тешким клиничким манифестацијама, које уз адекватну терапију доводе до потпуног лечења пацијента од хепатитиса Ц.

Први знаци хепатитиса Ц код жена и мушкараца

Дуго времена симптоми стварно не узнемиравају пацијенте. У акутном периоду болест се манифестује само у слабости, умору, понекад се јавља под маском респираторно-вирусне инфекције са болом у мишићима и зглобовима. Ово су можда први знаци хепатитис Ц болести код жена или мушкараца.

Жутица и све клиничке манифестације хепатитиса развијају се у веома малом проценту зараженог (тзв. Иктеричног облика болести). А ово је заправо одлично - пацијенти се одмах окрећу специјалистима, а болест има времена да излечи.

Међутим, већина заражених носи хепатитис Ц на ногама: они уопште не примећују ништа, или отписују болест због прехладе.

Хронични хепатитис

Посебност хроничног хепатитиса Ц је латентна или малосигурна терапија дуги низ година, обично без жутице. Повећана активност АЛТ и АЦТ, идентификација анти-ХЦВ и ХЦВ РНК у серуму најмање 6 месеци - све главне карактеристике ове категорије болесника са хроничним хепатитисом Ц. Најчешћи откривају случајно током испитивања пре операције током проласка лекарски преглед итд.

Током хроничним хепатитисом Ц може прати такве имуно-екстрахепатичном манифестације као мешавина криоглобулинемија, лицхен планус, месангиоцапиллари гломерулонефритис. касна порфирија коже, реуматоидни симптоми.

На слици, оштећење јетре са продуженим током хепатитиса.

Обрасци

Присуством жутице у акутној фази болести:

Према трајању струје.

  1. Акутна (до 3 месеца).
  2. Продужен (више од 3 месеца).
  3. Хронично (више од 6 месеци).
  1. Опоравак.
  2. Хронични хепатитис Ц.
  3. Цироза јетре.
  4. Хепатоцелуларни карцином.

По природи клиничких манифестација акутне фазе болести и атипичних типично разликовати хепатитис Ц. Типичне манифестације обухватају све болести праћене клинички очигледном жутице, али атипично - аництериц и субклиничко образац.

Етапе оф

Болест је подијељена у неколико фаза, у зависности од тога који је третман прописан.

  1. Акутна - карактерише га асимптоматско цурење. Човек често чак и не сумња да је носилац вируса и извор инфекције.
  2. Хронично - у већини случајева (око 85%) после акутне фазе почиње хронични ток болести.
  3. Цироза - развија се са даљем прогресијом патологије. Ово је озбиљна болест која угрожава живот пацијента и по себи, као и чињеницу да ако постоји значајно повећање ризика од других компликација - нарочито рака јетре.

Посебна карактеристика вируса је способност генетских мутација, због чега се у људском телу истовремено може открити око 40 подврста ХЦВ (у истом генотипу).

Генотипови вируса

Озбиљност и ток болести зависи од генотипа хепатитиса Ц који је инфицирао тело. Тренутно су познати шест генотипова са неколико подтипова. Најчешћи у крви пацијената су вируси 1, 2 и 3 генотипа. Они узрокују најизраженије манифестације болести.

У Русији је најчешћи генотип 1б. Мање уобичајено - 3, 2 и 1а. Хепатитис Ц, узрокован вирусом 1б генотипа, карактерише тежи курс.

Дијагноза хепатитиса

Главни метод за дијагностицирање хепатитиса је да се утврди присуство антитела на вирус хепатитиса Ц (анти-ХЦВ) и ХЦВ-РНА. Позитивни резултати оба теста потврђују присуство инфекције. Присуство антитела ИгМ класе (анти-ХЦВ ИгМ) омогућава издвајање активног хепатитиса из носача (када нема антитела ИгМ и АЛТ је нормална).

ПЦР тест за хепатитис Ц (полимеразна ланчана реакција) омогућава утврђивање присуства хепатитис Ц РНК у крви пацијента. Спровођење ПЦР је обавезно за све пацијенте са сумњивим вирусним хепатитисом. Ова метода је ефикасна од првих дана инфекције и игра важну улогу у раној дијагнози.

Када је хепатитис Ц теже третирати?

Према статистичким подацима, теже за лечење хепатитиса Ц код жена, људи преко 40, пацијенти са нормалним трансаминаза, са високим вируса у 1 б имају генотип вируса. Наравно, присуство цирозе јетре у вријеме почетка терапије погоршава прогнозу.

Ефикасност антивирусног третмана зависи од многих фактора. Са продуженим током хепатитиса Ц, није лако постићи потпуну ерадикацију вируса. Главни задатак је успорити процес активног множења вируса.

То је могуће у већини случајева када се користе савремени антивирусни терапијски режими. У одсуству активне репродукције вируса у јетри, озбиљност упале се поуздано смањује, фиброза не напредује.

Лечење хепатитиса Ц

У случају хепатитиса Ц, стандардни третман је комбинована терапија са интерфероном-алфа и рибавирином. Прва припрема је доступна као подводно рјешење под трговачким именом Пегасис® (Пегасис®), ПегИнтрон® (ПегИнтрон®). Пегинтерферони се узимају једном недељно. Рибавирин се производи под различитим брендовима и узима се у облику таблета двапут дневно.

  1. Интерферон-алфа је протеин који тело синтетизује самостално као одговор на вирусну инфекцију, тј. ово је заправо компонента природне антивирусне заштите. Поред тога, интерферон-алфа има антитуморску активност.
  2. Рибавирин као независни третман има ниску ефикасност, али у комбинацији са интерфероном значајно побољшава његову ефикасност.

Трајање терапије може бити у распону од 16 до 72 недеља, у зависности од генотипа вируса хепатитиса Ц, реакција третман, углавном повезана са индивидуалним карактеристикама пацијента, које утврђује свом геному.

Ток антивирусне терапије који користи "златни стандард" може коштати пацијента од $ 5000 до $ 30,000 у зависности од избора лекова и режима лечења. Главни трошкови су за интерферон препарате. Пегиловани интерферони стране производње су скупљи од конвенционалних интерферона било ког произвођача.

Ефикасност лечења хепатитиса Ц процењује се параметрима биохемијске крви (смањење активности трансаминазе) и присуством ХЦВ-РНК, како би се смањио ниво вирусног оптерећења.

Ново у лечењу хепатитиса

Нова класа лекова за лечење инхибиторима ХЦВ инфекцију челика протеазе (протеаза инхибитори) - припреме, од којих се акција усмјерена директно на вирус хепатитиса Б, са тзв директног антивирусном ефекту која инхибирају или блокирају кључне интрацелуларни фазе репликације вируса.

Тренутно су САД и ЕУ одобриле употребу два таква лијека - Телапревир (ИНЦИВЕК) и Боцепревирос (ВиЦТРЕЛИС).

Према резултатима клиничких испитивања у мају 2013. године, ефикасност ових лекова је 90-95%, што се тиче стандардног третмана, његова ефикасност не прелази 50-80%.

Нежељени ефекти антивирусне терапије

Ако је индицирано лијечење интерфероном, нежељени ефекти се не могу избјећи, али су предвидљиви.

Након првих ињекција интерферона, већина људи има ОРВИ синдром. Након 2-3 сата, температура се повећава на 38-39 0 Ц, може се јавити мрзлица, бол у мишићима и зглобовима, приметна слабост. Трајање овог стања може бити од неколико сати до 2-3 дана. У року од 30 дана тело се може навикнути на увођење интерферона, па до овог тренутка нестаје синдром попут грипа. Постоји слабост, замор, али то мора да се толерише.

Што се тиче Рибавирина, обично се добро толерише. Али прилично често у општој анализи крви, постоје појаве лака хемолитичка анемија. Можда постоји блага диспепсија, ретко главобоља, повећање нивоа урицне киселине у крви, врло ријетко дрога није нетолерантна.

Колико живи са хепатитисом Ц, ако се не лечи

Да недвосмислено кажемо колико живи са хепатитисом Ц, као и са ХИВ инфекцијом, то је веома тешко. У просечном броју пацијената, цироза јетре може се развити за око 20-30 година.

У процентуалном омјеру у зависности од старосне доби особе развија се цироза:

  • код 2% пацијената инфицираних пре 20 година;
  • 6% оних који су примили вирус у доби од 21-30 година;
  • 10% заражених је 31-40 година;
  • 37% оних који су били болесни у доби од 41-50 година;
  • 63% заражених је старије од 50 година.

Такође, већина студија је показала да развој фиброзе зависи од пола. Код људи, ова патологија се развија много брже и у тежим облицима, чак и ако се лечи.

Први знаци хепатитиса Ц код жена

Хепатитис Ц се често назива "нежним убицом" због избрисаних симптома и тешких, често смртоносних исхода. Слабији секс пати од ове болести нешто чешће него мушкарци. Знаци хепатитиса Ц код жена су често прикривени као симптоми других болести, које карактеришу слабост, летаргија, умор, мигрена.

Манифестација патологије

Због слабе изражене струје, веома је тешко идентификовати болест у раним фазама. Хепатитис Ц може током година уништити јетру пацијента, не показујући се и не даје прилику да започне лечење. По правилу, пацијенти сазнају о инфекцији са вирусом потпуно случајно.

Пошто симптоми инфекције код жена готово не постоје, морате стално пратити своје здравље. Посебно пажљиво потребно је то учинити приликом контакта са разним медицинским инструментима и посете козметичких канцеларија.

Само осјетљив став према вашем телу и знање о примарним симптомима болести ће помоћи у спречавању опасних компликација и избјегавања озбиљних здравствених проблема у будућности.

На самом почетку болести, хепатитис Ц се и даље може излечити. У будућности процес постаје неповратан и може довести до смрти.

Почетна фаза болести

Први симптоми хепатитиса Ц код жена могу се збунити обичним хладом или АРВИ. Најчешће, болест у почетном периоду се манифестује од тешке слабости, летаргије, црвенило грла, брзе замор и главобоље.

Тек после 14 дана појављују се први знаци оштећења јетре:

  • мучнина, погоршање апетита;
  • свраб коже без видљивих алергијских осипа;
  • тежину и бол у региону јетре.

Важно је приметити ове манифестације у времену, правилно их дијагнозирати и почети лијечење. Иначе, хепатитис Ц се брзо претвара у акутне, а затим у хроничну форму, што компликује третман и смањује шансе за опоравак.

Чак и почетни стадијум болести се третира чврсто и дуго. У овом случају потпуни опоравак се јавља само у 25% случајева.

Акутни ток болести

Ова фаза често остаје непозната. Здравствено стање пацијента не узрокује анксиозност, радни капацитет остаје, боја коже се не мења. Према томе, жене немају разлога да позову доктора.

Први симптоми болести чине се 1.5-2 месеца након инфекције. Почетак вирусне инфекције је увек акутан и манифестује се следећим симптомима:

  1. оштро повећање температуре на 38-39 ° Ц;
  2. болест у мишићима и зглобовима, боли у целом телу;
  3. мучнина, осипење горчице, губитак апетита, анорексија;
  4. слабост, летаргија, апатија, стална болест;
  5. урин стиче боју чаја, фецес постаје светлост;
  6. повећање и болешћу јетре;
  7. жутоћи коже и очију.

Често акутна фаза хепатитиса Ц пролази у латентном, жучном облику, што негативно утиче на даљи ток болести. У овом случају, дијагноза вирусне инфекције је могућа само у фази хроничне болести. Каснији третман не доводи до потпуног опоравка.

У ретким случајевима могу настати фулминант облика акутној фази болести, коју карактерише променама у понашању пацијента - жена постаје летаргииан, спава, има тремор екстремитета, конвулзије. Уз даљи интоксикацију организма, могућа је хепатична кома и смртоносни исход.

Хронични облик патологије

Период инкубације спорога хепатитиса Ц траје веома дуго. Пацијент годинама не сумња у саму присутност хроничне болести, постепено уништава јетру.

Прве манифестације стабилног облика патологије нису посебно забрињавајуће. Они могу бити слични симптомима других болести, на пример, пратећи период менопаузе.

Није било јасних знакова који би помогли у дијагнозирању развоја хроничног вируса хепатитиса Ц у почетној фази.

Али током времена, здравље жене погоршава и постепено расте негативна симптоматологија. Суспензија транзиције болести у стабилну форму се појављује са следећим знацима:

  1. константна летаргија и слабост. Чак и мала физичка или ментална оптерећења могу пати од пацијента. Ноћни и дневни сан не доноси никакво олакшање, пацијент се и даље осећа сломљеним;
  2. узнемирава биолошки ритам спавања - будност. Жена се осећа заспано цео дан, а ноћу не може заспати;
  3. често и без узрока, температура се повећава на 37,2-37,5 ° Ц;
  4. постоји периодично поремећај столице - дијареја или запртје;
  5. болни зглобови, које пацијент узима за манифестацију артритиса, примећен је, али овај симптом је типичан за хронични хепатитис Ц;
  6. пацијент пати од сталних промјена расположења, депресија расте, појављују се мисли о смрти;
  7. општи отпор организма се смањује;
  8. пацијент се пожали на лоше апетит, надимање, губитак тежине.

Сви ови знаци могу бити тако имплицитни да их пацијент не приметава, приписујући болест прехладе, промене у времену или менструалном циклусу.

Међутим, у присуству чак 2-3 симптома, хитно је видети доктора ради дијагнозе хроничног хепатитиса Ц.

Лабораторијски знаци болести

Да бисте коначно осигурали исправност дијагнозе, потребно је провести општи и биохемијски тест крви. Након инфекције вирусом, примећују се следеће промене у саставу:

  • повећава билирубин, ЕСР;
  • постоје специфични имуноглобулини Г и М, антигени вируса.

Пожељно је да се најмање једном годишње подвргне редовним медицинским прегледима са обавезним лабораторијским крвним тестовима. Ово ће омогућити благовремено откривање чињенице о инфекцији и започети квалификован третман.

Трудноћа и хепатитис Ц

Фаза инкубације код трудница траје просечно 2 месеца, али могу бити и други временски интервали - до 6-8 месеци. Промене у боји протеина коже и очију примећују се само код 15-20% заражених жена. Сви симптоми акутне и хроничне болести у овој категорији пацијената су значајно погоршани.

У свим осталим случајевима, болест је асимптоматска и тајна, узимајући у виду токсикозу или прехладу. Ако течај инфекције постане опасан за фетус, лекар може предложити да задржи трудноћу у болници.

У врло ријетким случајевима, акутна патологија код трудница може довести до апсолутног опоравка. Али много чешће овај облик неприметно прелази у спору фазу. Истовремено, жена чак не погађа о својој болести и наставља да носи дете.

Фаза хроничног вирусног хепатитиса Ц може трајати 15-20 година, а завршава се цирозом јетре или карцинома. Због тога је неопходно врло пажљиво лијечити труднице које су у хроничној фази болести.

Вирус хепатитиса Ц је веома опасан и лукав. Он се тајно развија у људском тијелу много година, не откривајући његово присуство, а затим се неочекивано изјашњава о запањујућој компликацији. Због тога је неопходно извршити пуни медицински преглед што је могуће често. Често с времена на време дијагноза зависи не само од здравља, већ и од живота жене.

Знаци хепатитиса Ц код жена

Хепатитис Ц је вирусна патологија, за коју се сматра да је неизлечива инфекција пре краја. Најчешћи облици Б и Ц се преносе кроз крв, на пример, трансфузије, пирсинге или тетоваже, уколико је извршена лоша дезинфекција уређаја.

Такође, хепатитис Ц се може пренети путем сексуалног односа и утеро.

Болест спада у групу акутне вирусне патологије, која утиче / уништава ћелије јетре. Неблаговремени или субстандардни третман болести доводи до развоја цирозе и формирања атипичних ћелија (рак јетре). У медицинској пракси међу специјалистима, хепатитис Ц се назива "нежан убица". Ова болест постала је позната као дуг асимптоматски ток, који понекад траје и до 20 година.

Главни начини инфекције

Жена може бити инфицирана овом патологијом у следећим случајевима:

  • У време медицинских манипулација: гинеколошки преглед, колпоскопија, зубна и козметичка процедура, хируршка интервенција.
  • Често често, жене постају заражене у козметичким салонима након поступка маникуре или педикура путем лоше обрађених инструмената.
  • Хепатитис Ц се може пренијети у утеро, тј. од заражене мајке дјетету. У просеку, ризик од инфекције на овај начин није већи од 25%. У овом случају препоручује се царски рез.
  • Са незаштићеним односом. Прилично је велики проценат жена са хепатитисом Ц на овај начин. Инфекција је у физиолошкој тајности на гениталијама или се може пренети кроз микрокраке. Такође можете инфицирати путем пољупца, али у случају када постоје чиреви или крварење ране на орални слузници.
  • Људи који пате од зависности често су носиоци хепатитиса Ц. Ово је због употребе једног шприцета од стране неколико људи.

Хепатитис Ц, који је вирусна / заразна болест, нема способност да се пренесе капалним ваздухом.

Знаци хепатитиса Ц у женској популацији

Главна и најтежа компликација код хепатитиса Ц је хепатична кома, која у скоро свим случајевима доводи до смрти пацијента. Овај ефекат је повезан са брзим облицима болести, која је допуњена другим врстама хепатитиса.

Ова инфекција је врло подмукла и скоро у 80% случајева прелази у хроничну форму. Из ових разлога, изузетно је важно препознати прве знаке вируса хепатитиса Ц код жена и предузети одговарајуће мере (у даљем тексту, поставити неколико фотографија).

Често се болест јавља без очигледних симптома. Међутим, ако приметите барем неке од симптома са листе која ће бити наведена у наставку, контактирајте терапеута или гастроентеролога што је пре могуће.

Главни знаци хепатитиса Ц код жена:

  • развој жутице. Кожа постаје жућкаста боја, исто се посматра и на очију (на слици испод можете видјети знаке хепатитиса Ц код жена у облику жутања коже); жутање ока
  • свраб коже, могућност пилинга, сувоћа;
  • бол у боловима у зглобовима и мишићима;
  • повећан умор, поспаност, апатија;
  • урин стиже тамно жуто и чак смеђе боје;
  • синдром болова у десном хипохондрију;
  • често, након једења, постоји мучнина, неугодност.

Такође је неопходно разликовати не само вањске знакове већ и лабораторијске:

  • повећана активност хепатичног ензима;
  • идентификација маркера хепатитиса Ц;
  • антитела на болест.

Патологија пролази споро, али истовремено тешко уништава ћелије и ткиво јетре, замењујући фиброиде. Као последица тога, тело је тешко обављати своје директне функције, а резултат је цироза јетре или канцера. Када се започне процес развоја цирозе, пацијент се може суочити са следећим манифестацијама:

  • вазодилатација, појављивање васкуларне мреже на лицу и телу;
  • Спазмодичне сензације могу се појавити у целом телу;
  • перитонеална шупљина је знатно отечена;
  • развој енцефалопатије, патологија мозга;
  • у неким случајевима могуће је цревно крварење.

Међутим, сви ови симптоми не могу бити 100% вероватно да ће показати хепатитис Ц код жена. Стога, ако се пронађе један од знакова, треба дијагнозу.

Дијагностичке мере

Да би се дала тачна дијагноза уз помоћ симптоматологије, примарни преглед и чак инструменталне методе је немогуће. Само лабораторијски тестови могу прецизно указати на присуство вируса хепатитиса Ц у телу:

  • тест крви за стопе седиментације еритроцита;
  • анализа крви биокемијских врста;
  • ензимски имуноассаи за детекцију антитела на вирус;
  • маркери се предају на обавезној основи за 100% потврду хепатитиса.

Поред тога, врши се биопсија за одређивање степена оштећења јетре.

Када постоји развој цирозе на позадини хепатитиса Ц, жене могу имати акумулацију течности у гастроинтестиналном тракту - асцитес. Због тога је неопходно водити редовну ултразвучну дијагностику.

У току трудноће или за рано откривање инфекције, врши се тест крви за маркере читаве групе хепатитиса, укључујући ХИВ.

Лечење хепатитиса Ц код жена

Постоје одређене стандардне методе за лечење хепатитиса Ц, које, у зависности од тежине случаја, могу бити допуњене или благо толерисане промјенама.

Основа за ефикасан третман овог вируса је употреба лекова Интерферон и Рибавирин. Интерферон се бори директно са инфекцијом, а последњи лек је ојачава.

Не тако давно, било је могуће модификовати интерферон, што му је омогућило да дуже остане у телу, носићи терапеутски ефекат. У лечењу хепатитиса Ц - ово је прави пробој, јер сада можете унети такав лек само једном недељно. Имајте на уму да његови аналоги захтевају убризгавање од 3 пута недељно на дневне ињекције.

У просјеку, ток лијечења овим лијековима (интерферон + рибавирин) износи 8 до 12 недјеља.

Шта лек може прописати?

Ваш лијечник може понудити неколико опција за лечење хепатитиса - од економичније до најскупљег. За данас постоје 3 опције:

  • економска опција. Интерферон лекова у дозирању 3МЕ, искључиво у облику ињекција. Ињекција се врши дневно или 1 пут за 3 дана. Поред тога, препарати рибавирина се узимају свакодневно;
  • варијанта просечне политике цена. Интерферон препарати се такође ињектирају у дози од 6 МЕ + рибавирин;
  • Најефикаснија опција укључује употребу већ модификованог интерферона (ПЕГ-интерферон), који се примењује једном недељно. Има способност да одржи терапеутски ефекат дуго времена.

Да ли сви требају лечење?

Лечење хепатитиса Ц мора бити прописано вирусом од 2-3 генотипа, јер су подложни лечењу. Терапија је такође потребна за пацијенте са високим ризиком од развоја цирозе и карцинома јетре. Када је вирус у "режиму спавања", а не делује негативно на јетру, одабиру се тактика за чекање и поглед. У овом случају, лечење није потребно, али редовни лабораторијски тестови су обавезни.

Хепатитис Ц: последице и опасност од вируса

Често када дијагностиковање пацијената са хепатитисом Ц пита доктора о могућностима самооцијализације од болести без употребе лекова. Сваки лекар одмах то одбија, јер је немогуће потпуно излечити болест. Хепатитис Ц након терапије стиче хроничну форму и налази се у телу у пасивном току.

Када вирус улази у тело, почиње период инкубације, чије трајање траје од 20-25 дана до 250. На крају овог периода, патологија узима акутни облик. Уколико пронађете болест у овој фази, ефикасност терапије достиже висок проценат. Такође је значајно смањен ризик од развоја цирозе и атипичних ћелија. цироза јетре

У случају да је терапија неадекватна или сувише касно, она је испуњена следећим:

  • замена нормалног ткива јетре патолошким (масним);
  • оштећење ћелија јетре и њихова замена влакном епителом;
  • развој цирозе.

Са хроничним хепатитисом Ц, али са акутним курсом, ризик од цирозе је 20-25%, а развој канцера је скоро 5-7%. Имајте на уму да се ови феномени могу јавити у периоду од 20-25 година.

За данас су познате статистике последица болести. Следећи подаци узимани су из обрачуна за 1000 пацијената:

  • код 600-800 пацијената патологија је добила хронични облик, пацијенти су носиоци;
  • 600-700 пацијената развија хронично обољење јетре;
  • око 150 кретања хепатитиса завршава се цирозом;
  • 30-50 пацијената умире од рака јетре.

Први знаци хепатитиса Ц у женама у многим случајевима се не сматрају увек озбиљним болестима. Дакле, у одсуству жутљења коже и слузокоже, многе жене не цене друге симптоме, узимајући их на обичну прехладу. Због тога није неуобичајено да се болест препознаје касније. Ипак, искусни специјалиста, правилан протокол третмана и поштивање свих препорука лекара дају позитиван ефекат терапије.

Први знаци хепатитиса Ц код жена

Знаци хепатитиса Ц код жена није лако идентифицирати. Према докторима, већина времена, дивна половина човечанства мора се борити с таквом болести. Болест има вирусну природу. И жене нису потпуно заштићене од продирања тела, јер постоји велика вероватноћа инфекције као резултат царског реза. Али главна ствар коју треба увек запамтити је да је болест опасна. Непажња на здравље и неправилан третман често доводи до смрти.

Зашто се болест назива "нежним убицом"?

Да би се неко инфицирао, мораш да уђеш у његов крв антропонични вирус. Посебност вируса лежи у чињеници да она може постојати само у људском телу.

Најчешће, жене болују од болести и, углавном, од хроничне болести. Пуно пажње посвећује пацијентима који имају болест управо у хроничној форми, али и онима који носе вирус.

"Сродни убица" је надимак који одражава целу суштину хепатитиса Ц.

Симптоми хепатитиса Ц код жена су готово немогуће открити на самом почетку појаве болести. Дуго се болест не осећа. Све је у природи вируса. Он лако може да се маскира, тако да се прве манифестације често узимају за симптоме неких других болести.

Пошто нема очитих симптома хепатитиса Ц код жена у почетној фази, болест се често претвара у облик хроничног хепатитиса. Ако особа има информације о томе како се манифестује, нарочито од самог почетка, он може помоћи не само себи, већ и својим најдражим особама. Пажљиво посматрајући сензације, можете спречити озбиљне здравствене проблеме.

Када је вирус већ присутан у телу, јетра ће се постепено рушити, а особа о томе неће ни да сумња. На крају крајева, пратећи симптоми могу говорити о потпуно различитим болестима.

Које су манифестације болести на самом почетку?

Препознавање првих знакова је изузетно важно, иако се болест манифестује на почетку практично асимптоматски. Такође, у овој фази, жутица се ретко примењује.

Када се појаве први симптоми, пацијент може мислити да је болесна са грипом. Због тога се предузима одговарајући третман. Ако говоримо о главним карактеристикама, треба рећи да:

  • постоји мршав и апатичан стање, слабост се јавља у телу;
  • ментална активност постепено опада;
  • у десном хипохондрију обиљежили су прилично непријатне осећања;
  • нестаје жеља да једете и пијете;
  • било које јешће прати нелагодност.

Ако се болест нађе на време, биће могуће избјећи погоршање ситуације. Понекад је прилично брзи развој, који се често завршава смрћу.

Не обраћајући пажњу на здравствени проблем, често можете добити цирозу или чак рак јетре. О болести се понекад сазна случајно, када желите донирати крв за анализу или када жена открије жељу да постане донатор. Па, ако је стадијум почетни, онда превазилажење болести неће бити тако тешко.

Врсте болести и симптоми

Болест се не може дуго приказати. Али се дешава да се знаци појављују у првих неколико месеци. Стога се разликује хепатитис Ц:

Још увек постоји муњевита брзина када се јавља масовна смрт хепатоцита (ћелија јетре).

Акутни облик. Његова специфичност је у томе што не траје много времена од тренутка када је вирус ушао у тело, пре него што се нагомилава. Просјечни индикатор је 50 дана, максимални период инкубације је 160 дана. Почетак болести је акутан и не зависи од времена у години.

Брзи развој прати:

  • жутоћи коже и склера очију. Пошто су хепатоцити оштећени, жучје улази у крвоток.
  • благи пораст температуре. Иако постоје случајеви када је температура врло висока.
  • стање слабости и слабости.
  • бол и тежина у јетри.
  • губитак тежине и недостатак апетита.
  • болни нелагодност у зглобовима.

Што се тиче хроничне болести, период инкубације може бити веома дуг.

Пацијент може 20 година не знати да је њено тело погођено. Типични симптоми који би помогли у откривању присуства хроничног хепатитиса на самом почетку, бр. Али да претпоставимо да грешка у јетри може бити на одређеним основама.

Испитивање за детекцију хроничне болести препоручује се када:

  1. Ништа се не може објаснити слабост и умор. Мало оптерећење, физичко или ментално, може изазвати озбиљни замор. Чак и после ноћи, пацијент се осећа сломљеним.
  2. Промене у биолошком ритму спавања и будности. Поподне пацијент пати од поспаности, а ноћу не може заспати.
  3. Болне сензације у зглобовима, које се погрешно сматрају манифестацијама артритиса. Али сличан симптом је такође карактеристичан за хронично стање.
  4. Промена расположења. Често, због депресије која се јавља уз присуство хепатитиса у телу, особа покушава да изврши самоубиство.
  5. Мала и неразумна температура расте.
  6. Отицање стомака, губитак апетита.
  7. Прекршаји столице. У основи, дијареја је забрињавајућа, али запртје није неуобичајено.
  8. Образовање на језику жуте плоче.
  9. Слабљење имунитета.

Потребно је пазити на хронични развој. Уколико се не открије унапријед и не бави се његовим третманом, укупна слика ће бити допуњена цирозом и раком. Од хроничне болести највише заражених (80-85%) пати.

Постоје времена када се људско тело бави опасним вирусом. Због јаког имунитета, искључена је могућност даљег развоја болести.

Хепатитис Ц - шта је то, знаци и третман у 2018

Хепатитис је оштећење јетре, једног од највећих унутрашњих органа човека. Постоји много инфекција које утичу на његов рад. Животни стил, исхрана и прекомерна конзумација алкохола такође играју важну улогу у уништавању нормалног, здравог јетре. Хепатитис А, Б и Ц, најчешћи вируси хепатитиса, њихови патогени су опасни, јер су вируси одређене групе.

Против хета А и Б вакцина већ су измишљени и често се препоручују за дојенчад. Новорођенче није вакцинисано против хепатитиса Ц. Чињеница је да је сам вирус откривен релативно недавно, пре више од двадесет година, и да је толико варијабилна да је и даље немогуће пронаћи ефикасну вакцину. У овој фази су познати главни шест генотипова вирусног хепатитиса Ц (ХЦВ) и више од педесет подтипова (1, 1б, итд.). Научно истраживање о овом питању се наставља.

Шта је то?

Хепатитис Ц, акроним ХС је вирусна заразна болест која се јавља у јетри као резултат инфекције вирусом хепатитиса (ХЦВ). Вирус се шири кроз контакт са зараженом особом, односно крвљу. Инфективни хепатитис ц има оштар и хроничан облик.

ХЦВ - мали ланац рибонуклеинска (РНА) виралне граната који користи материјал за размножавање ћелијама јетре. Механизам РНК активности изазива инфламацију у јетри, постепено уништава ћелије јетре (цитолиза процеса) почиње имуни механизам синтезе специфичних антитела, функције заштите Тело аутоимуна агресија у односу на инфламаторним процесима хепатоцита (напад на здравим ћелијама имуног система).

Како се преноси хепатитис Ц?

У свијету око 150 милиона људи је хронично заражено вирусом хепатитиса Ц и ризикује се развој цирозе јетре и / или рака јетре. Годишње више од 350 хиљада људи умире од обољења јетре с хепатитисом Ц. Сваке године, 3-4 милиона људи је заражено вирусом хепатитиса Ц. Данас је 7 генотипа вируса.

Како се преноси хепатитис Ц? Извор инфекције су пацијенти са активним хепатитисом Ц и латентним пацијентима - носиоцима вируса. ХЦВ-инфекција је инфекција са парентералним механизмом инфекције - путем заражене крви или њених компоненти, као и кроз сперме и вагиналног секрета (око 3%). Инфекција је могуће са парентералним манипулације, укључујући и здравственим установама, укључујући и пружање стоматолошких услуга путем убризгавања опреме у акупунктура, пирсинг, тетовирање, у пружању низа услуга у фризерском, али током сексуалног односа више шанси да се хепатитис Ц је много мања од ХЦВ Б, а сведена је на минималне вредности. У 20% случајева није могуће утврдити начин преноса вируса.

Немогуће је инфицирати хепатитисом Ц:

  • када се користе неки кућни апарати (осим за бријање, маникир и друга додатна опрема, на којима могу бити присутни трагови крви);
  • на руку, загрљаје;
  • када се љуби;
  • када делите оброке.

Најопаснији, у смислу извора, пацијенти са хроничним хепатитисом Ц.

Генотипови

Генотипови имају специфичну територијалну дистрибуцију. Што се тиче истих генотипова различитих територија, постоје јединствени принципи лечења. Они се означавају арапским бројевима (један до шест), а квази-типови или подтипови означавају словима латиничне абецеде (а, б, ц, д, е) и тако даље:

  1. Први генотип. Свуда је распрострањен, разликују се три квази врсте (1а, 1б, 1ц). Када се потврди овај генотип, требало би очекивати дуготрајно лечење, годину дана или више.
  2. Други генотип. Карактеристична је распрострањена дистрибуција генотипа и четири квази-типа (2а, б, ц, д). Трајање лечења је обично не више од шест месеци.
  3. Трећи генотип. Свуда је распрострањен. Доказано је постојање шест квази-типова (3 а, б, ц, д, е, ф). Овај генотип карактерише дегенерација масноће (инфилтрација) јетре паренхима - стеатоза. Време лечења зависи од квалитета дијагнозе. Просјечно вријеме третмана ограничено је на шест мјесеци.
  4. Четврти генотип. Дистрибуирано у земљама Блиског Истока и Централне Африке. У условима лошег разумевања. Одређени су десет квази типова (4а, б, ц, д, е, ф, г, х, и, ј).
  5. Пети генотип. Прво регистровано у Јужној Африци. Има један квази тип. У условима наше земље остаје слабо проучавана патологија.
  6. Шести генотип. Регистрован у азијским земљама, има један квази тип. У условима лошег разумевања.

Израз "генотип" означава разлику вируса на молекуларном (генетичком) нивоу.

Симптоми хепатитиса Ц код жена и мушкараца

Период инкубације болести пре појављивања првих знакова траје од 1,5 до 6 месеци (у просјеку 2-3). Акутни хепатитис Ц (види слику) карактерише бенигни ток, стање се брзо нормализује, симптоми болести су благе или умерене:

  • неизражен диспептиц симптоми (1-2 пута повраћање, тежину или туп бол арцхинг у десном горњем квадранту, нестабилна столица, мучнину, губитак апетита, осећање горчине у устима);
  • повећавајући телесну температуру на подфибре цифре (око трећине пацијената), велика грозница је неуједначена;
  • проширење јетре;
  • иктерично бојење коже и видљиве слузнице, иктерична склера;
  • тамно бојење урина, фекална промена боје.

Карактеристично је да је озбиљност болести са акутним хепатитисом Ц мање изражена него код других облика виралног хепатитиса. Опоравак у контексту акутног процеса се јавља код 15-35% заражених особа, у другим случајевима болест се узима у хроничној форми и наставља много година, па чак и деценија.

Симптоми хроничног хепатитиса Ц

Нажалост, у 70-80% случајева, хепатитис Ц има примарни хронични ток. Већ дуги низ година болест је скривена, готово без приказивања. Особа не сумња на његову болест, води нормалан живот, користи алкохол, погоршава његово стање, има незаштићени секс и инфицира друге. Функција јетре код хепатитиса Ц остаје дуго компензована, али често такво замишљено благостање завршава са акутном хепатичном инсуфицијенцијом.

Које индиректне знакове могу проузроковати да особа размишља о кршењу јетре?

  1. Тупи бол под десном ребром, периодична мука, поремећај укуса. Важно је схватити да са постепеном смрћу ћелија јетре преостала маса ткива компензује. Јетра се повећава у величини и протеже је капсуле јетре, долази до болног синдрома. Како се то дешава постепено, оштри или оштри болови нису типични за хепатичну цирозу против хепатитиса.
  2. Слабост, летаргија и поспаност. Изузетно неспецифични симптоми, карактеристични за многе болести, али пацијенти са хепатитисом често карактеришу своју слабост као "грозно". "Не могу да отворим очи", "Спреман сам да спавам 20 сати дневно", "моје ноге су потресене" - такве особине често чују заразне болести.
  3. Периодично жућење коже и мукозних мембрана. Код хроничног хепатитиса Ц, жутица се појављује и нестаје. Често пацијенти примећују благи порумењивање склере или коже ујутро након свечаног вечера са обиљем масних намирница, меса и алкохола. Дакле, у обичним данима јетра обрађује размену билирубина, али након "дуплог" удара масне хране и алкохол привремено одбијају.
  4. Артикуларни болови су такође неспецифични симптом хепатитиса, али се често јављају.
  5. Појава модрица, модрица, васкуларних звездица, прекомерних крвавих десни, обилне менструације код жена указује на недостатак фактора коагулације за које је одговорна јетра.
  6. Сува и бледа кожа, губитак косе, крхкост и ламинација ноктију су последице недостатка витамина и метаболизма гвожђа, за који је одговорна јетра. Често код пацијената са хепатитисом постоји изражен недостатак витамина групе Б и гвожђа, што доводи до анемије (анемије).
  7. Импотенција и неплодност често забележени код пацијената са хепатитисом Ц. немогућности да се зачне дете, уобичајено побачај се често посматра у жена носилаца хепатитиса Ц. Главни "секс", хепатитиса Ц симптоми код мушкараца: импотенцију и слуха сперматогенезу. То је због кршења метаболизма сексуалних хормона, које нужно преносе њихове трансформације у јетру.
  8. Едематозни синдром и његова екстремна манифестација су асцитес. Едем се јавља због недостатка протеина и хранљивих материја у крви. Асцити су акумулација течности у абдоминалној шупљини са пропорционалним повећањем абдомена, што пацијент примећује. То је због кршења крвотока у посудама абдоминалне шупљине. Овај симптом је карактеристичан за цирозу јетре против хепатитиса. Понекад акумулирају до 20 литара течности у абдоминалној шупљини.

Најчешћи (око 70% случајева) показују симптоме акутни и (касније) у хроничним хепатитисом су одсутни већ дуги низ година, инфицирана особа у питању умор, понављају тежину у правом хипохондријуму, нетолеранција на интензивног тренинга. У овом случају, превоз вируса се одређује случајно током превентивних прегледа, током хоспитализације или покушаја да се донира крв као донатор.

Како лијечити?

У лечењу хроничног хепатитиса Ц не постоји јединствени стандард лечења, сваки случај је чисто индивидуалан. Сложен третман се именује након пажљиве анализе следећих фактора:

  1. Степен оштећења јетре;
  2. Вероватноћа успеха;
  3. Спремност пацијента да започне терапију;
  4. Присуство истовремених болести;
  5. Потенцијални ризици од развоја нежељених догађаја.

Најефикаснији третман виралног хепатитиса Ц обухвата комплексну антивирусну терапију са рибавирином и интерфероном. Ови лекови су генотипски, који су ефикасни против свих генотипова вируса.

Сложеност лечења лежи у чињеници да неки пацијенти не толеришу добро интерферон, а овај лек није широко доступан. Трошкови лечења хепатитиса Ц нису доступни за све, тако да многи пацијенти једноставно не доводе третман до завршетка, а вирус развија отпорност на узимање дроге. Ако пацијент касније започне нови курс терапије са отпорношћу на антивирусне лекове, ефекат лечења неће бити.

Више шанси за позитивне знаке одговора на комбиновану терапију хепатитиса Ц код појединаца:

  1. Европска раса;
  2. Женски секс;
  3. Тежина мање од 75 кг;
  4. Старост је млађа од 40 година;
  5. Ниска отпорност на инсулин;
  6. Одсуство знака тешке цирозе јетре.

Већина доктора користе комбиновани режим за лечење хепатитиса, такозвану двоструку терапију - комбинација интерферона која се активно бори против вируса и рибавирина, што побољшава деловање интерферона.

Пацијент даили, или три пута дневно примењивати интерферон кратко-делујући, и једном недељно - дуготрајнију интерферон (ПЕГ-стабилизован интерферон) у комбинацији са рибавирином (користи дневно у облику таблета). У зависности од врсте вируса, курс је 24 или 48 недеља. Генотип 2 и 3 најбоље реагују на терапију - успех лечења је 80-90%.

Код првог генотипа комбинована терапија је успешна у 50% случајева. Ако пацијент има контраиндикације на комбиновану терапију, прописује се монотерапија са интерфероном-алфа. У овом случају, терапија траје 12-18 месеци. Континуална монотерапија интерфероном-алфа смањује вирусно оптерећење у 30-50% случајева.

Нови лекови за лечење

У новембру 2016 коначни, ИИИ фаза клиничких испитивања тестирана терапијским режимима следеће генерације две или три инхибитора репликације софосбувир / велпатасвир / воксилапревир из компаније Гилеад глетсапревир и / пибрентасвир ± софосбувир, тестиран АббВие. Оба режима показују високу пантхенотипиц активност и ефикасност код људи са вишеструком отпорношћу на лекове. Оба режима су добила статус пробојне терапије америчке ФДА: њихова регистрација се очекује 2017-2018.

Фаза И-ИИ фаза клиничког испитивања је први пантхенотипски представник класе не-нуклеозидних НС5Б полимеразних ЦЦ-31244 инхибитора и дуготрајног ињекционог облика ГСК2878175. Оба инхибитора могу се потенцијално користити у комбинованој терапији са оба ППД-ова других класа и са антивирусним лековима индиректног ефекта.

Може ли хепатитис Ц проћи без лијечења?

Вероватноћа хепатитиса Ц у акутном облику и опоравак је, према различитим изворима, до 10-30%. Акутни хепатитис Ц практично није дијагностикован и у већини случајева постаје хроничан.

Хронични хепатитис Ц не одлази сам и захтева лечење.

Колико кошта коштање?

Трошкови савремених лијекова који су потребни за лечење могу се кретати од 550 до 2500 долара месечно. Трајање терапије је 12 месеци (сходно томе, $ 6,600-30000 годишње).

Више нових, делотворних, проучаваних, једноставних лекова које производе познате компаније коштају више - 40-100 хиљада долара по току терапије.

Главни трошкови су за интерферон препарате. Пегиловани интерферони стране производње су скупљи од конвенционалних интерферона било ког произвођача.

Колико дуго траје терапија?

Избор шеме и трајање терапије зависи од кретања и стадијума хепатитиса Ц, који утврђује лекар. Третман са комбинацијом интерферона и рибавирина може трајати 12 мјесеци.

Међутим, за разлику од многих других заразних болести, хронични хепатитис Ц нема јединствени стандард неге, препоручује се индивидуално планирање у посебним случајевима. Сложени протоколи лечења су обезбеђени узимајући у обзир генотип вируса, стање јетре (параметри његове функције и промене у њеном ткиву током биопсије), вирусно оптерећење.

Дозе лекова и њихова ознака могу варирати, а такође зависе и од врста лијекова (на примјер, различитих облика интерферона).

Да ли постоји вакцина против хепатитиса Ц?

Тренутно нема вакцине. Међутим, то се тражи.

Научници имају за дуго не може наћи стабилну вирусног протеина који је специфичан за све генотипове и подтипови вируса хепатитиса Ц, што би произведени неутралишућа антитела. Проучавају се могућности генетичког инжењеринга за стварање такве вакцине.

Тренутно, неколико тимова истраживача се тражи стварање вакцине против хепатитиса Б вирус технологија Ц. Према подацима СЗО, клиничка испитивања у Европи пролази вакцину за лечење хепатитиса Ц. Постоји неколико међународних пројеката за развој профилактичке вакцина против хепатитиса Ц.

Како заштитити јетру ако је хепатитис Ц већ откривен

Ако су тестови показали инфекцију (анти-ХЦВ), онда:

  1. Одједном да одбије употребу алкохола;
  2. Пронађите доктора и покажите му периодично;
  3. Не узимајте никакве методе лечења (укључујући "овер-тхе-цоунтер", "неконвенционалне", "дозвољене као безопасне") без консултовања са својим леком;
  4. Направите вакцинацију против хепатитиса Б (у сваком случају) и од хепатитиса А (ако постоје промене у функцији јетре).

Исхрана и исхрана

Исхрана за хепатитис Ц треба да се разликује од стандардне исхране. Хитно је потребно поштовање одређене дијете, стога је неопходно узимати промјене уз сву одговорност. Потпуно искључивање алкохолних пића је прва и обавезна ставка. Поред тога, постоји савршено прихватљива листа прехрамбених производа који се могу конзумирати:

  • говедина, зец, телетина, парова или кувана. Меснице, кокице и друге варијанте посуђа морају се припремати у двоструком котлу;
  • јогурт, кефир и печурке;
  • тестенине све врсте житарица;
  • биљни и лагани путер;
  • провидне, вегетаријанске супе (поврће, житарице, резанци);
  • пиле са ниским садржајем масти и рибе у кувању;
  • свеже и кувано поврће, осим махунарки, бели лук и редкев;
  • сувог грожђа, суво кајсије, суве и слане сокове, слатко воће.

Слаткиши, зачињена, слана, димљена, пржена храна и сирова јаја морају се неопозиво отклонити. Избор праве тактику моћи, запамтите да је за потпуно задовољство тела и изградњу нових ћелија, као део хране треба да буде не само угљени хидрати, протеини и масти, али и витамини, минерали и вода. За првих шест месеци лечења веома је важна строга али уравнотежена дијета, и боље је да се држите такве дијете већ неколико година. Што дуже једете према листи, лакше је напокон одустати од забране хране

Превенција

У овом тренутку нема специјализоване вакцине против хепатитиса Ц. Због тога се препоручује да се превенција болести поштује низ једноставних правила:

  1. Код убризгавања једна игла се не може користити за више људи.
  2. Алати за пирсинг и тетовирање треба стерилисати после сваке употребе, а мајстор треба да користи рукавице за једнократну употребу.
  3. Алати за маникир, бријачи, четкице за зубе треба да буду лични и да их не користе други људи.
  4. Сигуран секс. Треба запамтити да иако је вероватноћа инфекције са незаштићеним сексуалним односом релативно мала, нагло се повећава повременим везама. У таквим случајевима, употреба кондома је обавезна.

Да би се избегла инфекција будућег детета, жена треба проћи анализу хепатитиса Ц при планирању трудноће.

Прогноза за живот, колико их живи?

Код пацијената са активним хепатитисом, тј. уз стално повећану активност трансаминаза, ризик од трансформације у цирозу достиже 20% у року од 20 година. 5% пацијената са цирозом може развити примарни рак јетре.

Вероватноћа развоја рака јетре је већа код истовременог тока две инфекције - хепатитиса Б и хепатитиса Ц. Проширена употреба алкохола је такође повезана са већим ризиком од развоја рака јетре.

Колико људи живи са овом дијагнозом? Општа статистика исхода хепатитиса Ц је следећа. Од сваких 100 људи заражених вирусом хепатитиса Ц,

  • 55-85 људи ће имати хроничну инфекцију (хронични хепатитис или кочија без симптома);
  • 70 људи ће имати хроничну болест јетре;
  • код 5-20 људи у року од 20-30 година ће се развити цироза јетре;
  • 1-5 људи ће умрети од ефеката хроничног хепатитиса Ц (цироза или рак јетре);

Да бисте спречили ове последице хроничног хепатитиса Ц, потребно је да се лечите.


Повезани Чланци Хепатитис