Третман виралног хепатитиса у модерној терапији

Share Tweet Pin it

Вирусни хепатитис (ВХ) је тренутно озбиљан медицински и биолошки и социјални проблем за цело човечанство. Тренутно постоји преко 500 милиона говорника вирусни хепатитис парентералним инфекцијом, у већини случајева, постане хроничан са формирањем озбиљних исхода -. Цироза анд хепатоцелуларног карцинома [1]. Од 1961. године, према ВХО, у земљама САД и Западне Европе, међу узроцима смрти, хронични хепатитис и цироза су се преселили са 10. на 5. место [1]. Тренутно, седам типова луче СХ: А, Б, Ц, Д, Е, Ф, Г. Новоотворени ТТВ вирус трансфузију преносе када се посматра као етиолошки агенс хепатитиса А, нон Е. У овом тренутку може се детектовати лабораторијским маркерима све врсте вируса, са изузетком хепатитиса патогена Ф. u већем делу света и руских региона међу свим ХС доминирају хепатитис Б и Ц. То је за ове облике хепатитиса карактерише континуиран раст инциденције и честих неповољног исхода. Епидемија зависности од дроге такође је довела до распрострањеног ширења ХБВ и ХЦВ инфекције. Од 50 до 90% корисника терапијских лекова инфицираних овим вирусима [2, 3].

Сврха овог чланка је да размотри низ антивирусних лијекова који се користе за лечење вирусног хепатитиса у садашњој фази.

У 70 - 80 година двадесетог века дошло је интензивна потрага за узрочне лечење акутне и хроничне вирусног хепатитиса. У многим земљама свијета развијени су и проучавани лекови који имају за циљ сузбијање репликације вируса хепатитиса и њихову елиминацију. На садашњим, теоријским и клиничким студијама следећих група лекова: интерферона, антивирусних средстава (нуклеозидни аналози), интерферон индуктора, имуномодулатори блокатори код вируса - лекови који делују на молекуларном нивоу и да осигурају потпуну инхибицију вирусне репликације и експресије гена (стратешког правца терапије, која има перспективе у будућности) [1].

Најефикаснији у лечењу ВХ лекова тренутно су препознати као интерферони. Интерферони (ИФН) - група аутологне гликопротеини биомецханисм акциони који је повезан са симултаним антивирусним дејством - активирање ћелијских гена, резултирајући синтетизована протеинима који инхибирају вирусну синтезу ДНК (РНК) и имају имуномодулаторно дејство - могућност за побољшање експресије ХЛА антигена на ћелијским мембранама и повећати активност цитотоксичних Т ћелија и природних убица [4]. ИФН су подељени у два типа. Први тип дјелује као инхибитори репликације вируса и чини пожељно антивирусно дејство обухватају 22 различитих подтипова ИФН-а и оне подврсте ИФН-п. Други тип, који показује имуномодулаторну активност, је ИФН-γ.

Постоје три имунолошки различите класе ИФН: ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ. Би ИФН природног порекла обухватају леукоцита и лимфобластоидни ИФН (ИФН-а), респективно, синтетисано стимулисаних моноцити и хуманих Б-лимфоцита, који се затим екстрахован и очишћених; фибробласт ИФН (ИФН-β), добијен из хумане фибробластне културе, и Т-лимфоцит ИФН (ИФН-γ). Би вештачки синтетизоване ИФН односи рекомбинантни ИФН-а, што је јединствен подтип високо пречишћеног ИФН-а, добијен рекомбинантним молекуларних техника.

Међу рекомбинантним ИФН-изолатом ИФН-α-2а (роферон-А), ИФН-α-2б (интрон-А), ИФН-α-2ц (берероферон). Комерцијални назив лимфобластоида ИФН-α лека је доброферон, а хумани леукоцитни интерферон је реферон (Русија). Поред тога, недавно клинички коришћени лекови почели рекомбинантни ИФН-α Депот (коњуговано ИФН-а), произведеног у форми комерцијалних препарата Пеглнтроном и Пегасис. Пегасис - препарат ИФН-а-2а, заједно са молекулом полиетилен гликола са укупном молекулском тежином од 40 кДа, Пеглнтрон - припрема ИФН-а-2б, комбинација полиетилен гликола молекул који има молекулску масу од 12 кДа. Ови лекови имају највећу антивирусну активност међу свим рекомбинантним ИФН-α.

Рекомбинантни ИФН-α је тренутно лек који је изабран у лечењу хемоконтакта СХ. Главне индикације за лечење биле су присуство активне вирусне репликације, чији су маркери у крви: ХБВ инфекција - ХБеАг, ДНА ХБВ; са ХДВ инфекцијом - анти-ХДВ-ИгМ, РНА ХДВ; са ХЦВ инфекцијом - ХЦВ РНА.

Повољни прогностички фактори у болесника са хроничним вирусним хепатитисом Б, Ц, Д време ИФН терапије може сматрати: смалл трајање болести (најмање 5 година), млади узраста (мање од 45 година), но хистолошког доказа цирозе, низак ниво серумских аминотрансфераза блоод (мање од 3 стандарда), низак садржај гвожђа у јетри (мање од 650 мг / г тежине нативна) и нормалне вредности серумског гвожђа (17-22 мол / л) [5, 6, 7].

Контраиндикације за ИФН терапије су: декомпензованом цирозом, тешка пратеће кардиоваскуларни и ментални поремећаји, наркоманија, алкохолизам, аутоимуне болести, хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Тренутно коришћени бројни терапијски режими за различиту етиологију и активност виралног хепатитиса могу се подијелити на три типа (интрон А терапија).

Режим високе дозе је 10.000.000 ИУ дневно док се не добију нормалне трансаминазе, затим 3.000.000 ИУ 3 пута недељно током 6 месеци.

Средњи дозни режим је 5.000.000 ИУ 3 пута недељно за 2 до 3 месеца, затим 3.000.000 ИУ 3 пута недељно за 4 до 12 месеци.

Режим ниских доза је 3 000 000 ИУ 3 пута недељно током 3 месеца.

Режим високе дозе се често користи у акутној фази вирусног хепатитиса. Код хроничног курса, они почињу са режимом високих или средњих доза, ако постоји незадовољавајућа толеранција ИФН-а, прелазе на режим ниске дозе [5, 6, 8].

Процјењује ефективност ИФН третмана врши се у складу са контролним тестовима за лечење хроничног вирусног хепатитиса: нормализација нивоа трансаминаза, елиминацију репликације фазних маркера вируса хепатитиса Б, Ц, Д и морфолошких промена ткива јетре пре и после третмана.

Против позадини терапије рекомбинантним ИФН-а може доћи до споредне ефекте, од којих је најчешћа, синдром грипу (грозница, језа, главобоља, мијалгије) развој у првој или другој недељи третмана, који се могу атенуирани, као што је показано клиничким посматрања ињекцијама ИФН-α у вечерњим сатима. Поред тога, пацијенти имају диспептиц симптоме, поремећаје сна, губитак тежине, умор, леукопенија, тромбоцитопенија код 12% пацијената, као и развој хипертхироидисм [15]. Већина нежељених ефеката зависи од дозе и може се елиминисати пажљивим одабиром дозе лијека [1, 5, 6].

Ефикасност терапије ИФН-α је прилично висока. Приближно једна трећина пацијената са хроничним хепатитисом Б и Ц и 10% пацијената са ХДВ-инфициране постигнуте одложеним позитиван одговор на третман ИФН-а у уобичајеним дозама (нема репликацију вируса, нормалног нивоа АЛТ и АСТ 6 месеци након затварања монотерапије ИФН-а ). Међутим, већина аутора сада дели став да третман крви-борне вирусног хепатитиса могу и не треба да буде извршена само један ИФН терапије [9, 10, 11, 12]. Постало је очигледна потреба за истовремену употребу неколико лекова који могу утицати обе различите везе у правилном репликацију вируса и имуног система као целине, иако интерферони и даље основна компонента лечења. На пример, у случају рецидива после првог току ИФН-а монотерапија даје комбинацију ИФН-а са ламивудин са ХБВ инфекције [5] и ИФН-а са рибавирином са ХЦВ-инфекције са позитивним ефектом у значајног броја болесника [11]. Оутлинед на 36. Конгресу Европске асоцијације за проучавање болести јетре у Прагу у априлу 2001. године, резултати студије Клиничка ефикасност коњугованог рекомбинантним ИФН-а - Пеглнтрон и рибавирин емисија још виши антивирусна активност, комбинована терапија ХЦВ инфекције. Учесталост доказаног одговора код пацијената са нон-1б генотипом ХЦВ прелази 55%. Још више обећава резултате чини се да се добију коришћењем коњугован рекомбинантног ИФН-а - Пегасиса: цак монотерапију са овим новим леком, према прелиминарним подацима, у њихова ефикасност прелази комбиновану употребу Пеглнтрона и рибавирина [12].

Нуклеозидни аналоги су група лекова који имају утицај на геноме вируса хепатитиса.

Ламивудин (зеффикс) је лек који инхибира РНК-зависне реверзне транскриптазе, која је потребна за транскрипцију ХБВ РНА прегенома у ХБВ ДНК. Ламивудин има снажну антивирусну активност против хепатитис Б вирус лека смањује ниво митохондрија ДНК и митохондрија токсичности је безначајна [1, 14]. третман ламивудин је индикован код пацијената са доказаном репликације вируса хепатитиса Б (присуства ХБеАг и ДНК ХБВ), у присуству мутанта соја ХБВ у пред-Цоре-зони, са повећањем од АЛТ активности у 3 или више пута и промене хистолошких слика у јетри, као иу пацијенти декомпензованом хроничног хепатитиса и цирозе са перзистентном репликацију ХБВ [5, 14].

Дјеци млађој од 12 година прописују ламивудин у дозама од 3 мг / кг телесне тежине дневно, дјеца старијих од 12 година у дозама од 100 мг једном дневно, одрасли у дози од 100 до 300 мг на дан током 12 недјеља.

Ламивудин критеријуми тхерапи ефикасности су смањење концентрације ДНК ХБВ, а ХБе Аг нестанак анти-ХБЕ изгледом, нормализација АЛТ бројеве, смањујући напредовање фиброзе у јетри и у цирозу успорења транзицији [14].

Нежељени ефекти у лечењу ламивудином (слабост, главобоља, мучнина, грозница, леукопенија, депресивни синдром) примећени су код 1 до 5% пацијената [14].

Ламивудин терапија, према литератури [16], омогућава већ после 1 - 3 месеца третмана за постизање супресија репликације ХБВ ДНК и своде на минималном нивоу. Међутим, након завршетка једне године, па чак и три године ток терапије код већине пацијената са ХБВ ДНК нивоом у крвном серуму у поново повећао, иако не до оригиналне вредности. Додатно, продужено терапија ламивудин пацијентима развијају отпорност према ламивудин ХБВ соја са мутацијама у ИМДД-зоне [16], вероватноћа од којих након годину дана терапије је 24%, а након 3 године лечења - 49% [14]. Да би се повећала ефикасност специфичне терапије за ХБВ инфекцију, многе клинике у свету комбинују ИФН-терапију са ламивудином.

Фамцикловир, који је такође и аналог нуклеозида, има механизам сличан ламивудину, али је донекле инфериоран према другом у ефикасности. Она потискује репликацију ХБВ ДНК, смањујући ниво ХБВ ДНК у серуму крви до минималних детектабилних вредности. Препоручује се у дози од 500 мг 3 пута дневно по осову од 1 до 6 месеци. После монотерапије са фамцикловиром, само 19% пацијената не повећава ниво ХБВ ДНК до почетних вредности [5].

Рибавирин је аналог гванозина, што узрокује инхибицију РНК полимеразе вируса и индиректно инхибирање синтезе протеина. Има вирозостатски ефекат против многих вируса који садрже ДНК и РНК. Доза лека је 1000-1200 мг / дан у две подељене дозе за 12-24-48 недеља. Рибавирин је прилично токсичан лек. Међу нежељеним ефектима су вртоглавица, мучнина, депресија, хемолиза еритроцита. Поред тога, чак и продужена монотерапија са рибавирином не доводи до елиминације вируса. Стога употреба Рибавирин у комбинованој терапији са ИФН-а у великој мери побољшава антивирусно дејство, нарочито код пацијената, "не реагују" на интерферона монотерапији и код пацијената који нису постигне стабилан ефекат у лечењу ИФН [9,10]. Комбинација ИФН-α са рибавирином је званично лиценцирана од стране Министарства здравља Русије за лечење хроничног хепатитиса Ц [12]. Министарство здравља за ове намјене још није препоручило Пегасус. ИФН администриран у дози од 3 милиона ИУ три пута недељно током 24 недеља Рибавирин - доза 1000-1200 мг / дневно у две подељене дозе током 24 недеље такође. После третмана у 40% пацијената са ХЦВ РНК је упорно нестаје смањену активност АЛТ и смањује инфламаторни и некротично поступак према биопсију јетре [1]. Треба напоменути да се појавио домаћи произвођач рибавирина - Веропхарм. Вера-рибавирин, произведена од стране наркотике, у поређењу са европским колегама може се поредити са квалитетом, али много је нижа од цене.

Интерферон индуктори су лекови са комбинованим ефектом: Етиотропиц усмерене директно на вируса, агенс узрочник и имуномодулаторно, односно корективне поремећаји имуног система. Интерферон индуктори су врло хетерогени састав породица високих и ниских молекулске тежине природних и синтетичких једињења, комбиновани способност да индукују стварање сопственог ендогеног интерферона тела. Они индукују синтезу свих имунолошких класа интерферона: α, β и γ у различитим пропорцијама. Сви се добро комбинују један са другим, са рекомбинантним ИФН-α, имуномодулаторима и хемотерапеутским агенсима. Комбинација са другим лековима често доводи до појачавања ефеката индуцера интерферона.

Интерферон индуктори су нова генерација лекова и имају низ предности у односу на рекомбинантни ИФН.

  • Интерферон индуктори не поседују антигену.
  • Природна, али стимулисана синтеза ендогеног интерферона не узрокује хиперинтерферононемију, која се често јавља када се користи рекомбинантни ИФН, што доводи до нежељених ефеката.
  • Појединачно примање индуктора интерферона обезбеђује дуготрајну циркулацију интерферона на терапијском нивоу. Да би се постигао овај ниво егзогених интерферона, потребно је поновљено примање високих доза рекомбинантног ИФН-а.
  • Рекомбинантни интерферон, учествујући у имуном одговору организма, стимулише неспецифичног цитотоксичност имуних ћелија и индукују експресију ХЛА молекула у оним ћелијских популација које нормално не експресују ових антигена. Ово може бити узрок погоршања аутоимунског одговора људског тела.
  • Неки индуктори индуковања интерферона (амиксин) имају јединствену способност да покрену синтезу интерферона у одређеним ћелијским популацијама, што је пожељније за поликлоналну стимулацију имуноцита са рекомбинантним ИФН.
  • Нашироко коришћени рекомбинантни ИФН α-интерферон препарати, што је знатно ограничава њихову антивирусна својства, као и за ефикасних антивирусних одбране мора имати сва три класе интерферона, чији синтеза назива интерферон индуктори.

У овом тренутку, у току је период клиничког испитивања и више од десет индукторја интерферона природног и синтетичког поријекла већ се користи у практичном јавном здрављу. Неке од њих се користе за превенцију и лијечење виралног хепатитиса.

Амиксин - познати домаћи препарат, први је орални индуктор ендогених интерферона α, β, γ. Она у потпуности комбинује све предности интерферонских индуктора. Као поликлоналног стимулатор, амиксин интерферона узрокује синтезу првог и другог типа Т-лимфоцита, ентероците из црева, хепатоцита, продире крвно-мождану баријеру и индукује интерферон у ћелијама мозга. Не садржи мутагене, тератогене, ембриотоксичне, канцерогене и друге токсичне ефекте. Лек не поседује антигену. Важна функција се зове амиксина их продужен циркулацију у терапеутским концентрацијама тела интерферона (50 - 100 ИУ / мл у крвном серуму).

Лек је доступан у таблетама од 0,125 г, 6 или 10 таблета по пакету.

Комбинација у једном препарату етиотропиц, имуномодулаторна и патогене особине као и његов комплетан компатибилност са антибиотицима и другим традиционалним средствима лечењу вирусних и бактеријских инфекција омогућавају да се пријаве амиксин за лечење болести као што су акутна и хронична вирусног хепатитиса, грипа, други САРС, херпеса, раширила склерозу, енцефалитис који се преноси са тиктом, АИДС, итд.

Студије у клиници за инфективне болести РМАПО (Москва) иу клиници дјечијих болести ВМА о ефективности амиксина у вирусног хепатитиса, показало да када акутна ток вирусног хепатитиса амиксин смањује "вирусно оптерећење", промовише елиминацију вируса у прве 2 - 3 недеље третмана, убрзава процес нормализације клиничких и биохемијских индикатора. У лечењу хроничног хепатитиса, нарочито изазване ХЦВ, или мешане инфекције у случају даљег апликације наравно амиксина року од годину [13] захтева најближу задовољавајући ефекат.

Лечење амиксин акутног и хроничног вирусног хепатитиса Б, Ц, Б + Ц се одржава на позадини заједничког основног третмана под контролом вирусне инфекције маркера у крви: ХБеАг и ХБВ ДНК са ХБВ инфекцијом, ХЦВ РНК ХЦВ-инфекције и ХБсАг и индикатори ниво билирубина, АлТ, АсТ, алкална фосфатаза.

За лечење акутног облика вирусног хепатитиса Б, Ц, Б + Ц, амиксин се даје у једном смеру према шеми: првог дана - 2 таблете на 0,125, а затим на 48 сати за 0,125 (10-12 таблета по курсу).

За лечење хроничним вирусним хепатитисом Б, Ц, Б + Ц, прописује се 4 до 6 курса од 10-12 таблета (укупна количина је од 40 до 48 до 60 до 72 таблета).

Неовир је синтетички супериндинатор ИФН са нискомолекуларном тежином. Карбоксиметилакридона дериват који има молекулску тежину мању од 300. Неовир активира коштане сржи матичних ћелија елиминише дисбаланс у субпопулација Т лимфоцита са активацијом ефекторним јединица имунитета и макрофаге, Т-ћелија. Неовир појачава активност ћелија природних убица, стимулише производњу интерлеукина-2 (ИЛ-2), нормализује производњу фактора некрозе тумора, пружајући антитуморогенни ефекат. Такође има изражен стимулативни ефекат на активност полиморфонуклеарних леукоцита.

Неовир користи у акутног хепатитиса А, Б и хроничног хепатитиса Ц, херпес вирусних инфекција, као и за лечење и превенцију респираторних инфекција изазваних вирусом параинфлуенце, риновируса, РС вирус, аденовирус, вирус инфлуенце.

Неовир се издваја у облику ињекције као стерилни 12,5% раствор у 2 мл физиолошки компатибилног пуфера. Извршена је системска (ИВ, ИМ) администрација лека.

Код 3 до 4% пацијената на позадини лечења са неовирјем, температура се повећава на подфабрикуларне фигуре, праћене артралгијом. У овим случајевима се препоручује комбинована терапија са неовир и НСАИД [13].

Циклоферон - метилглукамин сол карбоксиметилакридона, је синтетски аналог природног алкалоида Цитрус Грандис. Има дуготрајну антивирусну, антиинфламаторну и имуномодулаторну акцију. Циклоферон може да изазове настанак α-, β- и γ-интерферона у телу. Стимулирана индукција интерферона достигне 60 - 80 У / мл у серуму крви. Ендогени интерферон производи имунокомпетентне ћелије - леукоците, макрофаге, фибробласте и хумане епителне ћелије. За тиклоферононе карактеристичне за ниску токсичност, одсуство мутагених, тератогених, ембриотоксичних, канцерогених ефеката, благог продуженог имуномодулаторног ефекта, лек је добро комбинован са традиционалним терапијама.

Циклоферон се производи у облику стерилног воденог раствора 12,5% у 2 мл ампуле, а такође и лиофилизованог праха у ампуле или бочицама од 0,25 г активне супстанце. Паковање садржи 5 ампула или бочице.

ТСиклоферон ефикасан против вируса хепатитиса А, Б, Ц, Д, Е, тик-борне енцефалитиса, вирус херпеса, цитомегаловирус, ХИВ, итд успешно примењују за лечење хламидије, за лечење реуматоидног артритиса и реактивни. Цицлоферон се уводи у / на или / м 1 пута дневно у дози од 2 мл - 250 мг за 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 дана ток лечења. У акутној фази болести на први дан још један је додељен у / или в / о ињекције 4мл - 500 мг. Да се ​​консолидује ефекат могућег понављања току лечења. Режими хепатитис: Хепатитис А - третман за 23 дана (по стопи од 10 ињекције), акутне фазе хепатитиса Б - третман за 23 дана (по стопи од 10 ињекције), хронични хепатитис Б и Ц - третмана 70 дана (3 цоурсес 10 ињекције 4 мл - 500 мг / х). Позитиван ефекат третмана се посматра у хепатитис А у 98% случајева, акутни хепатитис Б - 75% хроничног хепатитиса Б - 60% хроничног хепатитиса Ц - 25% случајева.

Полудан (полиаденоур) - синтетички индуктор интерферона, састоји се од двокрилног полиаденила и полуридинског комплекса. Има имуномодулаторни ефекат, индуцирајући формирање ендогеног α- и β-интерферона. Приказана је употреба полупразмера хепатитиса Б, херпетичног кератитиса и кератокоњунктивитиса. У лечењу хроничног хепатитиса Б, полудан се даје ивом 150 мг два пута недељно током 24 недеље. Да би се повећао ефекат лијечења одмах након завршетка 6-месечног курса, пацијент се преноси на терапију ИФН-α.

Полигуацил је индуктор интерферона везан за синтетичке полимере са двоструком ДНА. Стимулише производњу ендогеног интерферона у крвним ћелијама, јетри, затим се у плазми слезине, плућа, мишићног ткива, лимфоидних органа примећује повећање нивоа интерферона. Спектар активности полуагуил обухвата акутну фазу вирусног хепатитиса, акутног енцефалитиса, грипа и беснила. Употреба полигуацилног система: ив, ин / м, евентуално субкутана, интраназална и аеросолна примена лека.

Кагоцел је препарат природних интерферонских индуктора, који припада нискомолекуларним полифенолима, дериват госиптола. То доводи до повећања нивоа ендогеног интерферона у крви, јетри, слезини, бубрезима, лимфоидним органима. Кагоцел се користи за хепатитис, енцефалитис који се преноси преко кичме, беснило, грип, АРВИ. Улази у / м, п / о.

Рогасин је препарат произвођача природних интерферона из исте групе као когоцел. Изазива повећање нивоа ендогеног интерферона у крви, јетри, слезини, цревима. Предклиничке студије су утврдиле да је рогазин ефикасан у лечењу хепатитиса А и Б и неоплазме. Она се систематски уноси: ин / ин, ин / м, п / к, п / о.

Имуномодулатори са способношћу да индукују ендогене интерфероне

Интерлеукин-2 (ИЛ-2) је гликопротеин индуцирање пролиферације и диференцијација Т-лимфоцита. Побољшање помоћу производа ИЛ-2 ИФН-α доводи до активације макрофага.

Интерлеукин-12 (ИЛ-12) активира ТНФ-лимфоците и НК ћелије, а такође индукује производњу ИФН-α и ИЛ-2.

ИЛ-2 и ИЛ-12 се примењују у дози од 500 мцг п / до 2 до 5 пута недељно током 4 до 6 месеци. Неспецифична стимулација од њих инхибира репликацију ХБВ ДНК без уништавања инфицираних хепатоцита. Биокемијска ремисија постиже се у 20% случајева. Међутим, након завршетка терапије, ниво трансаминаза се поново повећава, а нормални индекси остају само код 8% пацијената.

Глициррхизин има изразит имуномодулаторни ефекат, који се карактерише повећаном активношћу Т-ћелија, стимулацијом и производњом ендогеног г-интерферона, повећаном фагоцитном активношћу и формирањем антитела. Глициррхизин се користи у лечењу хроничног репликативног хепатитиса Б. У првом месецу лечења, лек се препоручује 40 мл 3 пута недељно, а затим 2 пута недељно. Терапија глициризином се наставља најмање годину дана, након чега се примењује ИФН. Овај третман потенцира накнадни ефекат терапије интерфероном код 60% пацијената са сероконверзијом ХБеАг, а код неких пацијената нестанак ХБВ ДНК. Такође је дозвољено директно инхибирање ефекта глициризина на репликативну активност ХБВ.

Амантадин - лек се обично користи за лечење грипа. У последњих неколико година је коришћен за лечење пацијената са хроничним хепатитисом. Амантадине се користи као монотерапија у дози од 1000 мг два пута дневно током 6 месеци. У 30% пацијената до краја третмана је постигнута биохемијске ремисије и више од 50% смањен виремију [1]. У великом броју европских земаља (Аустрија, Немачка) званично примењују шему "трипле" терапија хроничног хепатитиса Ц, у којима заједно са ИФН-а и рибавирина коришћених дрога амантадиновои групу (амантадин, римантадин, Симметрел, мидантан) у дневној дози од 200 мг. Фреквенција показало одговор када такав начин лечења пацијената са нон-1б генотипом је 60 - 70% и 50% код пацијената са 1б генотипом који нису одговарају на ову монотерапије ИФН-а или релапс након поништења [12].

Тимосин-α - пептид, састоји се од 28 аминокиселина, способних за модификацију имунолошког одговора људског тела. Користи се у клиничкој пракси за лечење "дивљег типа" (ХБеАг +) ХБВ инфекције. Додели 1 мг тимосина-α 2 пута дневно у трајању од 6 до 12 месеци. Међутим, комбинујући третман са тимозин-α у дози од 1 мг 2 пута дневно и ИФН-α лимфобластоидом у дози од 3.000.000 јединица 3 пута недељно је више погодан. Након терапије на годину дана, ефикасност терапије је 40 - 73% [1].

Сви горе наведених производа су нашли свој пут у клиничкој пракси. Међутим, у хепатологију, постоји неколико обећавају области развоја нових антивирусних лекова, који не може да не помињемо. Поред недавно објавио тржишта коњугованим рекомбинантног ИФН-гама продуженог деловања, који се сада интензивно студирао у медицинској пракси, интерес је употреба у будућим хемијским једињењима високог нивоа који блокирају низ ензима вируса хепатитиса Ц - хеликазе, протеаза, РНК-зависне РНК полимеразе укључен у репликације механизми. Клиничка испитивања се одржавају генску терапију хроничног хепатитиса Б користећи шему противосмислових олигонуклеотида и рибозома. Дизајниран као фундаментално нов приступ лечењу хроничног хепатитиса Ц, када је мета спољна сила ( "рибозомске маказе», Пипе-лине) истурен најстабилнији део генома - Цоре-протеина. Резултат оваквог приступа је стварање хептозиме лек пролазна Сада друга фаза клиничког испитивања [11, 12].

  1. Недогода ВВ Фармакотерапија хроничних дифузних болести јетре // Нове лекове и фармакотерапијске вести. 2000. № 6. П. 3 - 16.
  2. Ивасхкин ВТ Терминологија хроничног хепатитиса, реакције одбацивања хепатичног алотрансфта и нодалних лезија јетре // Руссиан Медицал Јоурнал. 1995. № 6. П. 26-30.
  3. Иоаниди ЕА Клиничке и имунолошке карактеристике и наше искуство у лечењу хемоконтакта вирусног хепатитиса // Нове лекове и фармакотерапијске вести. 2000. № 8. Са 3-6.
  4. Материјали треће руско-италијанске конференције о заразним болестима "Вирусни хепатитис Б, Ц, Д: антивирусна терапија на прелому вијека." М., 1999.
  5. Ивасхкин ВТ Комбиновани третман хроничног хепатитиса Б // Руски часопис Гастроентерологија, хепатологија, колопроктологија. 1998. № 5. П. 57-60.
  6. Горбаков В.В. Современние подходи к диагностике и третиу вирусного хепатитиса Ц // Русскиј журнал гастроентерологии, хепатологии, колопротологии. 1998. № 5. П. 61 - 67.
  7. Никитин ИГ, Кузнетсов СЛ, Сторожаков ГИ Серум железа и резултати интерферон терапије код пацијената са хроничним хепатитисом Ц // Руски часопис Гастроентерологија, хепатологија, колопроктологија. 2000. № 3. П. 32 - 36.
  8. Вирусни хепатитис Б: клиника, дијагноза, лечење. Информативни билтен Сцхеринг Плов у Руској Федерацији. 1998. јун. Ц. 14.
  9. Соринсон СН, Короцхкина ОВ, Зхданов У. Е. и др. Акутна фаза хепатитиса Ц: дијагноза, перспективе интерферонске терапије // Руски часопис Гастроентерологија, хепатологија, колопроктологија. 1999. № 1. П. 40 - 44.
  10. Ивасхкин ВТ, Маммаев СН, Лукина ЕА Карактеристике имуног одговора код пацијената са хроничним хепатитисом Ц // Јоурнал оф Гастроентерологи, Хепатологи, Цолопроцтологи. 2001. № 3. П. 24 - 30.
  11. Павлов Цх. С. Хепатитис Ц: природни токови и приступи терапији // Клиничке перспективе гастроентерологије, хепатологије. 2001. № 3. Са 2 - 6.
  12. Никитин ИГ, Сторожаков ГИ Хронични хепатитис Ц: актуелна питања дијагнозе и лечења // Клиничке перспективе гастроентерологије, хепатологије. 2001. № 3. П. 7 - 11.
  13. Петров ВА, Заболотнаа ГА Индуцторс оф интерферонс ин тхе треатмент анд превентион оф вирал инфецтионс // Нев другс анд пхармацотхерапи невс. 2000. № 8. Са 7-12.
  14. Заболотнаа Г.А., Петров В.В. Ламивудин в лечение хронического хепатитиса Б // Новие лекции и фармакотерапиа вести. 2000. № 8. Са. 13 - 19.
  15. Роти Е., Минелли Р., ет ал. Вишеструке промене у функцији штитне жлезде код пацијената са хроничним активним ХЦВ-хепатитисом лијеченим рекомбинантним интерфероном-алфа // Амерички часопис медицине. 1996. новембар. Волум 101. - П. 482-487.
  16. Леунг Н. Болест јетре - значајно побољшање са ламивудином // Јоурнал оф Вирологи Медицине. 2000. № 61. С. 380 - 385.

Оправданост трајања терапије и дозе лекова

Оштећени вирусом са генотипом 1 и са високим нивоом ХЦВ-РНК (> 2 × 10 6 копија / мл) боље су одговорили на 48-недељни курс комбиноване терапије са рибавирином и интерфероном него на 24-недељном курсу.

Међународни консензус Европске асоцијације за проучавање јетре (ЕАСЛ, 1999)

Ефикасност терапије рибавирином

Тренутно је комбинована терапија са пигментираним интерфероном α + рибавирин препозната као нови "златни" стандард у лечењу хепатитиса Ц.

Савремени приступи лечењу виралног хепатитиса Б

С обзиром на висок ниво морбидитета, неспособности и смртности, лечење хепатитиса Б постаје значајан медицински и социо-економски значај. Вируси који проузрокују хепатитис Б, Ц и Д, може постати узрок озбиљних компликација - хроничног хепатитиса, цирозе и примарног рака јетре (хепатоцелуларни карцином). Ерадицатион (потпуна елиминација вируса), суспензија прогресије болести и смањује ризик од компликација - главни циљ лечење хроничног хепатитиса.

Данас је ефикасна специфична терапија за хепатитис Б одсутна. Интерферон алфа је једини лек са доказаном ефикасношћу. Стални одговор на његову употребу остварен је код 25-40% пацијената са хроничним облицима хепатитиса Б. За лечење се користе антивирусни лекови попут нуклеозида. Терапија хроничног хепатитиса може се допунити лековима који имају антивирусну, имуномодулирајућу и интерфероногену активност.

Лечење вирусног хепатитиса Б је прилично агресивно и прати га бројни нежељени ефекти, који захтевају стално праћење лекара са довољно великим искуством у вођењу ових пацијената. Трошкови лечења су изузетно високи. Нису сви пацијенти у могућности да купе скупе иностране препарате за цео ток лечења.

Сл. 1. Жутица фаза вирусног хепатитиса.

Лечење акутног хепатитиса Б

Уз задовољавајућу или умерену тежину, лечење пацијената са хепатитисом Б може се обавити код куће. Креветски одмор је прописан све док се не осјећате боље. Одбијање алкохола и довољно уравнотежено високо калоричну исхрану (табела број 5 или 5а) су предуслов за успешно лечење. Уз упорну анорексију, пацијенту се приказује примена раствора глукозе, електролита и витамина.

Детаљи о исхрани за хепатитис Б који се чита у чланку

Код тешког хепатитиса, пацијенти ће бити хоспитализовани. Актуални и обавезни су следећи у акутном периоду:

Детоксикација се врши од једноставног повећања дневне запремине уноса течности (минералне воде) до интравенске терапије 5% раствора глукозе, физиолошког раствора, хемодеза и његових аналога, кристалидних раствора под контролом диурезе. Присилна диуреза се користи у развоју акутне хепатичне енцефалопатије.

Ентеросорбенти се користе за везивање и уклањање токсина из црева. Добро доказани лекови као што су Лацтофилтрум, Филтрум-СТИ, Ентеросгел, Полипхепанум, Дуфалац, Нормасе итд., Доказали су се.

Хепатопротектори инхибирањем уништавања ћелијских мембрана и стимулацијом регенерације хепатоцита имају позитиван ефекат на функционисање јетре. Добро доказани лекови као што су Хептрал, Фосфоглив, Рибоксин, Хофитол, Легалон, Карсил, Дипан итд.

Приказана је примена препарата глутоксим групе (Глутоксим), моделовање метаболизма тиола у ћелијама јетре, на којима зависе генетски и метаболички процеси ткива. Имуномодулаторни и хепатопротективни ефекат има Моликсан.

Глукокортикоиди се користе у случајевима погоршања болести које се јављају са аутоимуним компонентама. Њиховим именовањем треба приступити опрезно због високог ризика хронизације процеса.

  1. Антихеморагични лекови и инхибитори протеазе.

Са повећаним крварењем и крварењем, што је узроковано крварењем система коагулације крви, користе се антихоррхагични лекови и инхибитори протеазе.

У случају развоја холестатске варијанте тока хепатитиса Б, препоручују се препарати урсодеоксихолне киселине (Урсофалк, Уросан). Када се нормализује боја урин и столице, преписују се препарати биљног порекла од биљног поријекла.

  1. Дуоденални сенсинг и плазмафереза.

У великом броју случајева, позитиван ефекат је дат дуоденалним сензором и плазмаферезом.

Са фулминантним хепатитисом (најтежим облицима хепатитиса), неопходна је хитна хоспитализација пацијента у специјализованом медицинском центру где се врши трансплантација јетре.

Након пуштања из болнице, препоручује се пацијенту да ограничи физички напор, искључивање из запошљавања у различитим спортовима, преношење на лак физички посао. Услове ограничења поставља лекар појединачно.

Сл. 2. "Јетра" дланови - знак хроничног виралног хепатитиса.

Узрок повећаног крварења је кршење система коагулације крви, који је повезан са смањењем основних функција јетре као резултат болести.

Лечење хроничног хепатитиса Б: индикације и контраиндикације

Број пацијената са хроничним вирусни хепатитис Б у свету више од 400 милиона. Људи (1/3 укупног становништва). Дијагноза хроничног хепатитиса Б ис сет не раније од 6 месеци након почетка болести. Имајте на уму да 30 - 40% пацијената са хроничним хепатитисом Б у прошлости није претрпео испољавају облике акутног хепатитиса Б. Крајњи циљ лечење болести је да побољша квалитет и дужину живота пацијента, која се постиже заустављањем прогресије хепатитиса (вирусна инхибиције репликације), спречавање развоја цирозе јетре, декомпензација тела и смањени ризик од хепатоцелуларног карцинома.

Прелазак акутног хепатитиса у хроничну форму захтева антивирусни третман. Током периода егзацербација, третман се допуњава путем патогенетске терапије (види Третман акутног хепатитиса Б).

У лечењу хроничног хепатитиса Б, користе се:

  • Препарати интерферон групе: интерферон (ИФН) и пегиловани (продужени поступак) ИФН (пег-ИФН).
  • Нуклеозидни аналоги (нуклеозид: ламивудин, ентекавир, телбивудин, фамцикловир и нуклеотид: тенофовир, адефовир).
  • Терапија хроничног хепатитиса може се допунити лековима који имају антивирусну, имуномодулирајућу и интерфероногену активност.

Индикације за лечење хроничног хепатитиса Б

Антивирусна лечење хепатитиса Б приказано особе са потврђеном активношћу једног инфективног процеса, што доказује присуство вирусне ДНК у нивоу крвном серуму АЛТ активности и тежине оштећења јетре са узрастом пацијента, здравствено стање, екстрахепатичном манифестација инфекције и породичне историје ризика од развоја цирозе и / или хепатоцелуларни карцином.

Маркери активности инфективног процеса:

  • Индикације за лечење хроничног хепатитиса Б је детекција вируса репликација маркери нивоа ХБВ ДНК у серуму преко 2000МЕ / мл изглед ХБеАг и Анти-ХБЕ ИгМ.
  • Присуство изразитог запаљеног некротичног процеса и / или умерено изражене фиброзе, откривено резултатима биопсије.
  • АЛТ активност прелази горњу границу нормале. У случају горе поменутих првих 2 параметара, третман почиње чак и са нормалним вредностима АЛТ.

Контраиндикације на лечење хроничног хепатитиса Б

Апсолутне контраиндикације за антивирусну терапију су трудноћа, алкохолизам, континуирана употреба дрога, болести крвног система и присуство аутоимунских болести код пацијента.

Лечење пацијената са интегративним облицима хроничног вирусног хепатитиса

ХБе-негативни хепатитис карактерише низак ниво активности трансферазе и ХБВ ДНА у серуму. По правилу, такви пацијенти не подлежу антивирусној терапији. Њихов третман је усмерен на спречавање егзацербација, за који се користе исхрана и препарати патогенетске терапије.

Сл. 3. На слици, вирусне честице су ХБВ.

Критеријуми за ефикасност лечења хепатитиса Б

Адекватан третман обезбеђује:

  • Висок степен инхибиције ХБВ репликације (присуство негативних резултата ХБВ ДНК током године).
  • Нестанак ХбсАг и појављивање антитела на нуклеарни антиген (Анти-ХБе).
  • Нормализација биокемијских параметара.
  • Побољшати хистолошки облик јетре: смањење упале и степен фиброзе органа.
  • Спречавање компликација.
  • Побољшати квалитет живота пацијента.

Сл. 4. Васкуларне звјездице, крварење и модрице са цирозом јетре - доказ о великом смањењу основних функција органа.

Лечење хепатитиса Б са интерферонима (ИФН)

Шта је интерферон

Интерферони су гликопротеин цитокине који поседују антивирусну, антипролиферативне и имуномодулаторно деловање. Они се производе ћелије имуног система као одговор на антигене вируса, успори и заустави њихову репликацију. Под утицајем интерферона повећава ХЛА И антигена експресију (главног комплекса гена ткивне подударности) класе на површини ћелија стимулисаних сазревање цитотоксичних Т ћелија је побољшана ћелијске активности природних убица - НК-ћелије. Постоје докази да излагање интерфероном успорава процес фиброгенеза у јетри која се јавља не само у уништавању вируса, али и директним утицајем ЕЛИСА на синтезу колагена.

Интерферони су подељени на два типа. ИФН-а и ИФН-б спадају у први тип, ИФН-г у други тип. ИФН-а је најефикаснији у лечењу хроничног виралног хепатитиса. Од ових, најчешће се користе рекомбинантни лекови ИФН-а. Интерферон препарати се користе интрамускуларно и субкутано.

Оно што предвиђа стални позитиван одговор

  • Млада година пацијента.
  • Кратка анамнеза болести (до 2 године).
  • Низак ниво ХБВ ДНК у серуму крви и вишак АЛТ нивоа у 2 пута.
  • Одсуство имуносупресивних средстава.
  • ХИВ-негативни, одсуство инфекције вирусима Ц, Д и Ф.
  • Одсуство озбиљне патологије унутрашњих органа.
  • Одсуство знака цирозе.

Контраиндикације на третман са интерферонима

  • Цироза у фази декомпензације.
  • Озбиљна патологија унутрашњих органа.
  • Менталне болести, укључујући и озбиљну депресију.
  • Тромбоцитопенија (ниво мањи од 100 хиљада / мл).
  • Леукопенија (ниво мањи од 3 хиљада / мл).
  • Пиће алкохола и дрога.

Лечење болесника са цирозом јетре

Пацијенти са хроничним хепатитисом Б током развоја су цироза сматрати кандидатима за лечење интерферона у очувању синтетске функције јетре, тромбоцита више од 100 хиљада / мЛ, леукоцити - више од три хиљаде / мл, недостатку историје цирозе компликација.. асцитес, крварење, хепатична енцефалопатија.

Нежељени ефекти терапије интерфероном

  • Развој синдрома сличан грипу.
  • Редукција чистих леукоцита и тромбоцита.
  • Смањен апетит и оштар губитак телесне тежине.
  • Депресија.
  • Аутоимуне компликације.

Интерферон групе за лечење хепатитиса Б

Највеће ширење у лечењу хроничног виралног хепатитиса добило је ИФН-а. Од ових, широко се користе рекомбинантни лијекови ИФН-а.

ИФН-група лекова:

  • Интерферон алфа (Реаферон-ЕУ).
  • Интерферон алфа-2а (Роферон-А, Интал).
  • Интерферон алфа-2б (Алфарон, Интрон А, Реалдирон, Еберон алпха П).
  • Интерферон алфа природни (Алфаферон).

У лечењу вирусног хепатитиса Б користе се интерферони продужене акције (пег-ИФН). Они трају дуже одржавају жељену концентрацију лека у телу пацијента.

Пег-ИФН групе:

  • Пег-ИФН алфа-2а (Пегасис).
  • Пег-ИФН алфа-2б (ПегИнтрон).

Интерферон алфа режима

  1. Интерферон за 5 милиона ИУ примењује се 5-7 пута недељно. Укупно трајање терапије је 16 до 24 недеље под контролом клиничког стања пацијента. Стабилан одговор на третман је примећен код 30-40% пацијената. Његово смањење се примећује када се инфицира мутантним сојевима ХБВ. У 7-11% случајева, нестанак ХбсАг.
  2. Код пацијената са цирозом јетре доза интерферона смањује се на 3 милиона ИУ три пута недељно. Трајање терапије је 6-18 месеци.
  3. У неким случајевима је дозвољено лечење вишим дозама интерферона - до 10 милиона ИУ. Лек се користи дневно или сваког другог дана од 4 до 6 месеци. Када су заражени вирусима хепатитиса Б и Д, терапија траје до 12 месеци. Међутим, велики број стручњака сматра да су шокове дозе лека оправдане само на почетку лечења како би се спречило развој отпорности на овај антивирусни лек.
  4. Пег-интерферони се користе у режимима лечења умјесто интерферон препарата. Погодно за употребу (уведено једном недељно). Њихова главна предност је недостатак развоја отпора. Користи се у лечењу ХБеАг-позитивних и ХБеАг-негативних пацијената. Главни недостаци терапије Пег-интерфероном су слаба толеранција лека, ризик од развоја нежељених догађаја и субкутани начин примене лека.
  5. У лечењу хроничног виралног хепатитиса Б користе се комбиновани режими лечења (комбинација препарата интерферон-алфа са нуклеозидима):
  • Пег-ИФН + Зефикс.
  • Пег-ИФН + Ламивудин (тренутно се не препоручује).
  • Пег-ИФН + Телбивудин (тренутно се не препоручује због ризика од тешке полинеуропатије).

Одговор на ИФН-терапију

Око 50% пацијената реагује на ИФН-терапију. Пуни позитиван одговор је забележен код 30 до 40% пацијената. Позитивни одговор је нестанак ДНК ХБВ, ХБсАг и ХбеАг, као и повећање титара антитела на ХбеАг.

Први позитиван одговор на ИФН-терапију је елиминација ХбеАг и појављивање антитела на Хбе-антиген. Истовремено, ХБВ ДНА нестаје у серуму крви. Фор 2 - 3 месеца лечења постоји пораст у односу на иницијални 2 - 4 пута трансаминаза нивоа, који је повезан са развојем имунолошки условљено укидање ХБВ инфицираних хепатоцита. Најчешће се овај синдром јавља асимптоматски, мање ређе - са клиничким погоршањем и развојем жутице.

Одговор на ИФН-терапију је:

  • Отпорно (одсуство ХБВ ДНК и нормализација АЛТ нивоа на крају лечења и у року од 6 месеци након његовог завршетка. Након овог времена, вероватноћа поновног појаве је занемарљива).
  • Стабилно (развој понављања болести у року од 6 месеци након завршетка лечења, у том случају се обавља други третман).
  • Делимично (очување маркера репликације вируса у односу на позадину смањења нивоа АЛТ).
  • Нема одговора (очување ХБВ ДНК и повишени АЛТ нивои).

Са парцијалним ефектом или његовим одсуством, доза ИФН-лек се коригује или се врши прелазак на комбиновани режим третмана.

Сл. 5. Цироза као посљедица оштећења органа. На фото порталу цироза јетре. Када болест у абдоминалној шупљини нагомилава течност. О повреди функције јетре, постоји више крварења и модрица.

Лечење хепатитиса Б са аналогама нуклеозида (АН)

Кратак опис препарата

Нуклеозидни аналоги имају директан антивирусни ефекат. Они имају израженији антивирусни ефекат у односу на пег-ИФН, добро се толеришу, узимају се интерно. Недостаци АН терапије представљају ризик од развоја отпора, неизвесног трајања терапије, недостатка података о сигурности дуготрајног третмана.

Тренутно, за лечење хроничног хепатитиса Б користи нуклеозид 4 (Ламивудине, Ентецавир и фамцикловир телбивудине) и 2 нуклеотида (Адефовир и тенофовир).

Ентецавир и Тенофовир имају моћан антивирусни ефекат и високу генетску баријеру за развој отпорности. Лекови се користе у монотерапији и представљају прва линија лекова у лечењу хроничног хепатитиса Б. Друге Аналози нуклеотида примењују у случају недоступности моћнији развојне АН или нетолеранције више активних лекова.

Адефовир скупљи од Тенофовира и мање ефикасан.

Ламивудин (Зеффик) је јефтин лијек, али његова дуготрајна употреба често доводи до развоја отпора (у року од 5 година развој отпорности достиже 60-70%). Ток терапије је 12 месеци. У случају формирања резистенције прописана је администрација ентекавира (Бараклад).

Телбивудин То је потентни инхибитор репликације вируса хепатитиса Б вирус на лек брзо развију отпорност код пацијената са високим нивоом ХБВ ДНК на основној линији и има релативно ниску отпорност код особа са ниским нивоима ХБВ ДНК пре третмана.

Сл. 6. Цироза јетре (слика лево) и примарни рак јетре - запањујуће компликације виралног хепатитиса.

Остали лекови у лечењу хепатитиса Б

Терапија хроничног хепатитиса може се допунити лековима који имају антивирусну, имуномодулирајућу и интерфероногену активност:

  • Беталеукин (интерлеукин-1 бета).
  • Циклоферон.
  • Глутоксим.
  • Имунофан.
  • Левамисоле.
  • Тимозин-алфа1.
  • Комплекс цитокина.

Лечење вирусног хепатитиса Б је прилично агресивно и прати га бројни нежељени ефекти, који захтевају стално праћење лекара са довољно великим искуством у вођењу ових пацијената.


Повезани Чланци Хепатитис