Хепатитис Б вирус (ХБВ - вирус хепатитиса Б)

Хепатитис Б вирус (Дане честица) је вирус који садржи ДНК из фамилије Хепаднавиридае, пречника 42 нм. Липопротеински премаз садржи површински антиген ХБсАг (аустралијски антиген), који је 1962. године открио Блумберг. ХБсАг честице одређиване три протеински домен (Пре-С1, Пре-С2, С), липида и угљених хидрата компонента и полимеризовано албумин рецептор ПАР (Фиг. 1).

Сл. 1. Структура вируса хепатитиса Б

Хепатоцити (ћелије јетре) имају рецептор за полиалбумин, препоручује се да се путем пАХ ХБВ продре у ћелију.

Постоји један главни серотип и генетски стабилни подтип ХБсАг, одређен скупом антигених детерминанти његове површине: адв, адр, аив, аир.

Структура нуклеоцапсида (нуклеарни антиген - ХБцАг) укључује: субјединицу ХБеАг, ДНК полимеразу (реверзну транскриптазу), протеинску киназу и ДНК.

Молекула ДНК (ХБВ ДНК) је делимично једноручна, са кружном конфигурацијом.

ХБеАг се формира током трансформације протеина Пре-језгра у језгро структуралног протеина и ослобађа се из ћелије (служи као маркер за репликацију вируса).

Важне функције врше полипептидни пре-С домени (региони) ХБсАг.

Пре-С1 регион ХБсАг је "препознат" од стране хепатоцитних рецептора. Његов садржај у крви служи као одраз репликације вируса. Пре-С1 вирусним неутрализирајућим антителима се производи, кршење њихове синтезе доприноси хроничној инфекцији.

Предлаже се да антитела на Пре-С2 такође имају улогу у елиминацији вируса.

Вирус хепатитиса Б је у великој мери јединствен. Његов геноме је представљен двоструким навојем кружног ДНК молекула - најмања од свих ДНК које су сада идентификоване у вирусима који садрже ДНК. ХБВ ДНК се састоји од око 3200 нуклеотида, са флуктуацијама од 3182 до 3221 у различитим изолатима вируса.

Четири гена (С, Ц, П, Кс) су идентификовани у ХБВ ДНК. Поред тога, регулаторне ДНК секвенце одговорне за синтезу протеина и репликацију вируса утврђују се у геному вируса. Отворени оквири читања одређених гена делимично се преклапају, што обезбеђује високу информациону способност генома ХБВ.

Гене Р обухвата обимну површину од приближно 840-850 нуклеотида, кодирајући протеин са молекулском масом од 25.000, који има ензимску активност (ДНК полимераза зависна од РНК).

Гене С садржи информације о главном протеину коверте вируса - ХБсАг. Овом гену претходи две зоне: пре-Сл и пр-С2. С ген и ова два зоне кодирају три протеине: главни протеин (С ген) који се састоји од 226 амино киселина које се налази у гликозилованом (ГП 27) и негликозилованим облику (п 24); средња вредност (ген С и пие-С2) постоје у једном и двоструком гликозилованом облику (гп 33); велики (ген С, пре-С2, пре-Сл) који се налази у не-гликозилованом (стр. 39) и једном гликозилованом (гп 42) облику.

Пре-Сл регион кодира протеин који се везује за ИгА рецептор на површини хепатоцита, чиме се олакшава пенетрација вируса у ћелију.

Регион пре-С2 гена садржи информације о месту везивања за полимеризовани албумин рецептор, такође лоциран на хепатоциту.

Гене Ц, састоји се од 183-185 амино киселина, кодира нуклеоцапсидни протеин - ХБцАг. Пре него што се ген Ц налази у зони пр-Цоге; Синтетизовани протеин на својој основи је регулатор или сигнализација у синтези нуклеарног антигена.

Гене Кс кодира протеин који се састоји од 154 аминокиселине са молекулском тежином од око 16.000, што активира експресију свих гена вируса хепатитиса Б.

Репликација генома вируса хепатитиса Б на много начина другачији од оних других вируса који садрже ДНК. Почиње пенетрацијом вириона у хепатоцит са уништавањем спољне љуске Дане честице.

Користећи ДНК полимеразе јавља завршетак деловима једноланчана ДНА ХБВ кратког ланца образују РНК репликативно посредника (прегенома) са истовременом транскрипције и транслације, тј. Е. синтези протеина вирус специфични. Формирани пренуклоид укључује прегеномску РНК и ДНК полимеразу.

Следећа фаза репликације је обрнуто транскрипција, т. Е. Синтеза комплетне матрице ДНК ланац РНК-вируса-специфиц користећи ДНК полимеразе која реверзне транскриптазе својства (реверзне транскриптазе), а затим уништавањем прегеномиц РНК.

Затим се синтеза некомплетног ХБВ ДНК ланца одвија на минусу ланца ХБВ ДНК.

Добијени прстенасту структуру ХБВ ДНК са ДНК полимеразом је укључен у вируса и нуклеокапсидног мигрира у цитоплазми хепатоцита, се формира када спољашњи омотач вируса, састављен од ХБсАг и липида ћелија.

Једном када нова вирусна честица излази из хепатоцита, синтеза плус ХБВ ДНК контејнер престаје.

Разлике у времену за ослобађање од хепатоцита вирусних честица одређују варијабилност дужине плус ланац ХБВ ДНК.

Поред уграђивања ХБВ ДНК у потомство вирусних честица, може се интегрирати у геном хепатоцита.

Синтеза протеина вируса хепатитиса Б регулисана је на нивоу транскрипције и превода. Побољшачи транскрипције активирају експресију гена вируса, делујући претежно у ћелијама јетре.

Већ дуже време се веровало да хепатоцита једине ћелије у телу, где синтезе може доћи хепатитис Б. идентификација ДНК секвенци и протеинима вируса у ћелијама ћелија бубрега, слезине, панкреаса, коже, костне сржи и крви демантовао ту позицију.

Истовремено, доказано је да се максимална експресија гена вируса хепатитиса Б, а нарочито С гена, јавља само у јетри, вероватно под утицајем стероидних хормона.

Једно од јединствених особина вируса хепатитиса Б је њено однос са развојем примарног рака јетре. Тренутно се улога овог вируса у развоју тумора може сматрати доказаном.

ХБВ се може детектовати у серуму крви и цитоплазми хепатоцита код пацијената са акутним и хроничним хепатитисом, као иу носиоцима вируса

У електронској микроскопији су дефинисане две морфолошке форме: честице које имају оптички густо језгро које садржи ХБВ ДНК и непотпуне честице - без ДНК. Концентрација честица вируса у серуму крви са присуством ХБсАг креће се од 10 честица на мл до количина која се не може детектовати електронском микроскопијом.

Неки крвни серуми са присуством ХБВ-а су заразни чак иу разблаживању од 10 -7 - 10 -8.

Заварена је инфективност ХБВ у серуму

• на 30-32 ° Ц током 6 месеци;
• на -20 ° Ц - 15 година;
• након загријавања на + 60 ° Ц - 4 сата;
• на 98 ° Ц - делимично очуван 1 минут и потпуно нестаје после 20 минута;
• када се третира са сувом врелом (-60 ° Ц), уништава се у року од 1 сата;
• лечење бета-пропиолактоном у комбинацији са ултраљубичастим зрачењем смањује инфективност плазме која садржи ХБВ за око 10 милиона пута.

Честице ХБВ осетљиве су на етеричне и нејонске детерџенте, који уништавају спољну шкољку вириона, док ослобађају нуклеокапсид.

Многи покушаји да се култивишу ХБВ у различитим ћелијским културама су неуспешни.

Да би се открио и квантификовао ХБВ, користе се имуноелектронска микроскопија и активност ДНК полимеразе. Индиректна доказ за присуство ХБВ у материјалу може бити идентификација ХБВ ДНК у тест хибридизације и амплификације као ензим имуноесеј или радиоимуноесеј присуство ХБцАг екстраховане из Дане честица композиције после третмана детерџентом.

У експерименталним условима, ХБВ се може умножити у антропоидним мајмама, потпуно репродукујући клиничке и морфолошке манифестације карактеристичне за хепатитис Б, осим жутице.

Хронични вирусни хепатитис, фаза репликације

У вирусном хепатитису Б имуносорбентном тесту

1. ХБс Аг - површински антиген;

2. ХБе Аг - антиген, који указује на репликацију вируса

3. ХБц Аг - антиген језгра ("крава");

4. анти-ХБс-антитела на површинске антигене;

5. анти-ХБц-антитела на краве антиген;

Вирусна делта Д вируса хепатитиса карактерише присуство у крви пацијената са анти-ХДВ (антитела на вирус Д) ИгМ класе, ХБс Аг, који представља омотач вируса Д и друге маркере ХБВ. Са ХЦВ-ом, анти-ХЦВ ИгМ и Г и ХЦВ РНА који циркулишу у крви указују на вирусну репликацију.

Индекс хистиоцитне активности (Кнодел Р. 1981) Морфолошке промене у јетри

Инфламаторна инфилтрација порталних тракта:

+ слаб (мање од 1/3) 1

+ умерен (1/3 - 2/3) 3

+ изражено (више од 2/3) 4

Некроза хепатоцита (уништавање паренхима инфламаторним инфилтратом)

На основу Кнодел индекса, који узима у обзир 3 наведене компоненте, хронични хепатитис са минималном активношћу одговара 1-3 тачке, са малом (слабо израженом) активношћу 4-8 тачака; са умереном активношћу - 9-12 поена; тешки хепатитис (висока активност) - 13-18 поена. Морфолошке промене у јетри су откривене помоћу пункцијске биопсије иу такозваним "здравим" носачима ХБсАг. Због тога је превоз ХБсАг-а за 6 месеци или више мјесеци изједначен са хроничним хепатитисом.

За хронични вирусни хепатитис, важно је одредити фазу: присуство или одсуство репликације вируса. Индикатор репликације је откривање ХБВ ДНК, ХЦВ РНК, ХДВ РНК користећи ПЦР методу. Код ЦВХВ, индикатор репликације је такође откривање ХБеАг, али се ретко открива.

У животу вируса хепатитиса Б разликују се две фазе:

Током фазе репликације постоји репродукција (репродукција) вируса, праћена активношћу запаљеног процеса у јетри различите тежине, ХБеАг - позитиван.

У фази интеграције постоји интеграција (уметање) фрагмента вируса хепатитиса Б који носи ХБсАг ген у геноме (ДНК) хепатоцита, након чега следи формирање претежно ХБсАг. Истовремено, репликација вируса престаје, али генетски апарат хепатоцита наставља синтетизирати ХБсАг у великом броју. У овом случају се активност упале смањује, фаза ремисије болести (неактивна фаза) или период минималне активности, ХБеАг-негативно.

Маркери за фазу репликације вируса хепатитиса Б:

1. Детекција у крви ХБеАг, ХБцАбИгМ, вирусне ДНК у концентрацији од 200 нг / л.

2. Идентификација ХБцАг и ХБВ-ДНА у хепатоцитима.

Серолошки маркери фазе интеграције:

1. Присуство у крви само ХБсАг или у комбинацији ХБцАбИгГ

2. Одсуство виралне ДНК полимеразе у ДНК виру.

3. Сероконверзија ХБеАг у ХБеАб (тј. Нестанак ХБеАг из крви и појављивање ХБеАб)

ИСХОДИ ИНФЕКЦИЈЕ ХЕПАТИТИСА В.

ЦХРОНИЦ ВИРАЛ ХЕПАТИТИС

Хронични хепатитис (ХГ) је независан облик болести са дифузним инфламаторним процесом у јетри који траје више од 6 месеци. Сада је познато да ХЦ има претежно вирусну етиологију. Истовремено, водећа улога у формирању хроничне инфекције, по правилу, припада лако течљивим иктеричним, зујданим, субклиничким и непарним облицима акутног хепатитисаБ, Ц, Д ц продужена прогресија. Предиспозиција на формирање ХГ алкохолизма, зависности од дрога, злоупотребе одређених лијекова, неухрањености. У неким случајевима, акутни вирусни хепатитис од самог почетка наставља као хронични.

Хронични вирусни хепатитис (ЦВХ) класификован је на следећи начин:

- хронични вирусни хепатитисБ, Ц, Д, мешани-хепатитис;

- хронични вирусни хепатитис непреверени (неодређена етиологија);

на фази процеса инфекције:

- са верификованимХВГ: А- фаза репликације и Б - интеграција фазе;

- са непровереним ЦВХ: А - погоршана фаза и Б - ремисија;

према степену активности запаљеног процеса у јетри:

у фази патоморфолошких промена:

- са благом перипорталном фиброзом;

- са благом фиброзом и портопорталном септом; •

- са цирозом јетре (тежина је одређена тежином порталне хипертензије и хепатичном инсуфицијенцијом);

по степену ослабљене функције јетре:

- са малим кршењем;

- са умереним оштећењем;

- са значајним кршењем.

Микст-хепатитис као главна дијагноза се утврђује у присуству симултане репликације два или више вируса. Иначе (фаза репликације за један вирус и фаза интеграције за другу), једна врста хепатитиса је назначена у главној дијагнози, а друга - као истоветна. Ако је немогуће утврдити моно- или мешовиту инфекцију репликацијом вируса, дијагноза хепатитис-там-миклета се прави.

Под фазом репликације подразумева се активна производња вируса у хепатоцитима, односно, у фази интеграције - интеграција вируса у генотип хепатоцита без активне репродукције патогена. ХБВ репликацију је назначено ХБеАг, у његовом одсуству (ниско

репликацијска активност, мутантни сојеви) - откривање ХБВ ДНА у крви са ПЦР. Висок ниво концентрације ХБсАг (више од 100 нг / мл) и / или присуство анти-ХБц ИгМ има одређену вриједност за процјену о вирусној репликацији.

ХЦВ репликација је индицирана откривањем ХЦВ РНК у ПЦР и / или присуством ИгМ анти-ХЦВ, и индиректно, читав спектар структурних и неструктурних антитела у реакцији имуноблота. Треба напоменути да у ХС, за разлику од ХБ, нису регистровани интегративни облици, пошто се вирус не интегрише у геноме инфицираних хепатоцита.

У хепатитису Д, репликативна фаза одражава ХДВ РНА у ПЦР или индиректно - присуство анти-ХДВ ИгМ, ХДАг.

Степен активности и степен патолошког процеса утврђен је у морфолошком истраживању узорака биопсије јетре. Да би се проценио степен ослабљене функције јетре, користе се следећи основни клинички и лабораторијски индикатори.

Када ЦВХ без функције јетре абнормалности, нема жалбе и клинички синдроми показатељи индекс протромбина и коефицијента албумин-гаммаглобулинового су унутар физиолошком опсегу (односно 80% и изнад 3.0). Типично, ХВГ успоставити дијагнозу на основу детекцију специфичних маркера крвног вирусног хепатитиса и морфолошких промена у могућем синдрома лоше дефинисаних тситолитицхес цом или чак његовог одсуства.

За ЦВХ са малим оштећењем функције јетре карактерише периодичним малим гравитације у десном хипохондријуму, астенија, недостатак синдрома хеморагичног, смањена индекс протромбинским и коефицијент албумин-гаммаглобулинового, респективно, 60% и 2.5.

ЦВХ са умереним оштећењем јетре карактерише астеновегетативного синдрома константне тежине у десном хипохондријуму, иницијалних симптома синдрома хеморагијске (крварења десни, пролазног носне крварење, лак модрица), смањен индекс протромбинским до 50% и албумин-гаммаглобулинового коефицијент до 2, клиничких погоршања са обавезним повећањем АЛАТ-а најмање два

ЦВХ са значајним дисфункцијом јетре карактерише тешким хеморагичне синдрома и астеновегетативе, могућим клиничким знацима порталне хипертензије хепатиц енцепхалопатхи, смањио индекс протромбинским испод 50% и албумин-гаммаглобулинового стопе испод 2.

Варијанте могућих дијагноза:

- "Хронични хепатитис Б (ХБсАг +), фаза репликације (ХБеАг +), умерени степен активности, стадијум слабо изражене перипорталне фиброзе са мањим поремећајима функције јетре";

- "Хронични хепатитис Ц (анти-НСА +), изван репликације (ХЦВ-РНА), благи степен активности, стадијум субкомпензиране цирозе са значајним оштећењем функције јетре;

- "Микед-хронични хепатитис Б (ХБсАг +) и Ц (+ анти-НСО), репликативну фаза (ХБеАг +, РНА ХЦВ +), изражава степен активности, умерене фиброзе фаза са умереним оштећењем јетре";

- "Хронични непроверени вирусни хепатитис, фаза ексацербације, минималан степен активности, без фиброзе и дисфункције јетре."

Будите свесни да, у зависности од преовлађујуће патогени механизам, постоје различите варијанте ЦВХ. Ово је посебно важно узети у обзир при избору стратегија лечења. Најчешће ЦВХ токова са синдромом превага тситолити-агенција (најзначајнији интоксикације синдрома, повећана АЛТ активност, смањење индекса протромбинског, у мањој мјери - Диспротеинемиа), барем ЦВХ примећено холестазних синдром (свраб коже, повишену алкална фосфатаза, ГГТ и ниво билирубинемиа са мањим степеном повећане активности АЛТ) и аутоимуне (астхениц-вегетационог синдром, бол у зглобовима, екстрахепатичне манифестације диспротеинемиа, повећана активност Лат, имуноглобулини, ЦИК, присуство аутоантитела разних врста).

Класификација и лечење хроничног хепатитиса Б

Хронични хепатитис Б (ЦХБ) је исход акутног хепатитиса Б. Болест је узрокована упорношћу вируса у организму. Хронични вирусни хепатитис Б класификован је у два типа: ХБеАг-позитивно ("дивље") и ХБеАг-негативно (мутантно). Обе варијанте су неравномјерно распоређене у подручјима Земље, имају различите репликацијске и биохемијске профиле, разликују се у одговору на терапију.

У раним стадијумима болести јављају се и ХБе-позитивни и ХБе-негативни сојеви. Са повећањем трајања инфекције, због ефекта имунитета тијела, "дивљи" сој развија се и преовлађује проценат мутантних облика, а потом мутантна сорта уопште замењује "дивљи" вирус. Ово закључује да је ХБеАг-позитивна ЦХБ једна од фаза развоја хроничне инфекције, а не независне носолоске форме.

Хронични вирусни хепатитис са високом и малом репликацијом (хронични репликативни и хронични интегративни хепатитис Б, респективно) такође се разликује. Клиничке манифестације ЦХБ зависе од репликативних способности патогена. Репликација ХБВ је индицирана присуством ХБеАг, у његовом одсуству - ХБВ ДНК. Ако су маркери репликације одсутни и анти-ХБе, анти-ХБц ИгГ и ХБсАг су откривени - ово је интегративна фаза.

Употреба ПЦР-а омогућила је идентификацију пацијената са малом виремијом и утврђивање везе између трајно повећаног виралног оптерећења и исхода болести код цирозе или рака јетре. Стално високо вирусно оптерећење сматра се једним од критеријума за употребу антивирусне терапије.

Међутим, главни фактор за дијагнозу представља морфолошки студија у којима активност може се одредити и стадијум болести за такве ликове као озбиљности инфламације и фиброзе. Пацијенти са мерљивим ХБВ сматра индикатором пацијената са хроничним хепатитисом Б, и морфолошки идентификовао степен деловања хепатитиса и фиброзе, заједно са динамиком индикатора АЛТ и вирусног оптерећења, омогућава лекару да утврди дијагнозу и одлучује о стратегијама лечења.

Маркери асимптоматског носиоца ХБВ:

• упорност ХБсАг за шест месеци или више, ако нема серолошких симптома репликације ХБВ (анти-ХБцИгМ, ХБеАг);
• нормалан ниво трансаминазе јетре;
• нема хистолошких промена у јетри или хроничном хепатитису са мањим некрозним инфламаторним процесима.

Неактивни носиоци ХБсАг (са морфолошког позиција) - упорна инфекција без значајног Нецро-инфламације и фиброзе. Упркос генерално повољне прогнозе за већину ових болесника, неактивни вирус носач држава није константан јер вероватноћи поновног активирања ХБВ инфекције, што ће довести до изразитог некрозе упалног процеса у јетри.

Између ове категорије пацијената, развој цирозе и почетак хепатоцелуларног карцинома нису искључени, што служи као разлог за читав живот током овог дијела болесника. Треба напоменути да сваке године 0,5% особа из неактивних носиоца ХБсАг доживљава спонтано елиминисање ХБсАг, док већина ових болесника касније задржава анти-ХБс у крви.

ХБВ инфекција карактерише проширени спектар клиничких варијетета курса и могући исходи болести. У зависности од степена раста АЛТ-а, присутности ХБеАг у крви и нивоа виремије, размотрене су 3 фазе хроничне ХБВ инфекције:

• фаза имунолошке толеранције;
• фаза имунолошке цитолизе;
• фаза интеграције.

Фактори који повећавају ризик од исхода у хепатоцелуларном карцином:

• који припадају мушким половима;
• злоупотреба алкохола;
• пушење;
• присуство ХБеАг;
• трајно повећана ХБВ ДНА (> 10 5 копија / мл);
• прецењен ниво АЛТ.

ХБе-позитиван хронични хепатитис Б

Ова болест, изазвана ХБВ инфекцијом, преовладава првенствено у Северној Америци и Европи, али је често забиљежена у подручјима гдје је ниво ХБсАг носача висок. Болест карактерише висока активност аминотрансфераза и повећан ниво виремије.

Хронични вирусни хепатитис ове подврсте варира на различите начине, у зависности од старосне доби пацијената. Код деце инфицираних перинатално или утерално, постоји фаза имунолошке толеранције - недостатак клиничких симптома болести, нормални АЛТ, небитне хистолошке промене у јетри. У овом случају, откривена је ХБеАг и повећана репликација ХБВ ДНК.

Код појаве узраста, код неких пацијената долази до спонтаног чишћења ХБеАг. Током имунолошки клиренс ХБеАг може бити асимптоматска или окарактерисане клиничких симптома акутног хепатитиса Б. У будућности то може бити у ремисије болести и трансформацију у хроничној фази инфекције ХБВ-ДНК ХБВ индикатор детектовати под стабилним ХБсАг-Емии.

Значајан број људи који су прошли перинаталну инфекцију потом развијају ХБеАг-позитивну ЦХБ. Постоји висок степен АЛТ у серуму, али није приметио сероконверзије ХБеАг / Анти-ХБЕ и развијање прогресивног ток са потенцијалним исходом хепатитис цирозе. Када су инфицирани у детињству већини ХБЕ А. позитивних болесника имају висок ниво АЛТ и сероконверзија обично се јавља између 13-16 година.

Људи који су били инфицирани одраслих (типични за земље у Северној Америци и Европи), болести коју карактерише присуство клиничких симптома, веома висока АЛТ активности, присуство ХБВ ДНК и ХБеАг у крви, хистолошка подаци указују хронични хепатитис Б. спонтано прочишћење од тела ХБеАг, код пацијената са ХБВ инфекцијом свих старосних категорија, јавља се код 8-12% пацијената.

Спонтани клиренс ХБсАг се јавља у 0.5-2% случајева. Са вероватноћом од 70-80%, пацијенти са хроничним облицима ХБВ инфекције постају асимптоматски носачи. Приближно половина пацијената са хроничном ХБВ инфекцијом развија прогресивни ток болести, која већ неколико деценија (10-50 година) подразумева цирозу или рак јетре.

ХБеАг-негативна ЦХБ

Болест, изазвана мутантним типом ХБВ, карактерише одсуство ХБеАг у крви, присуство анти-ХБе и релативно ниска концентрација ХБВ-а у поређењу са ХБеАг-позитивним ЦХБ. ХБеАг-негативни ЦХБ је најчешћи облик у Азији и Латинској Америци, ау Сједињеним Америчким Државама и Сјеверној Европи, то чини 10-40% пријављених случајева ХБВ инфекције. У региону Медитерана, инфекција са овом верзијом вируса обично се дешава у детињству. Болест се јавља без симптома 30-40 година, а око 45 година доводи до цирозе јетре.

Развој ХБеАг-негативних ЦХБ се јавља у једној од две варијације:

• Стабилно висока активност АЛТ и АСТ (3-4 пута већа од норме) - је утврђена код 3-40% пацијената;
• Флуктуирајућа активност АЛТ и АСТ (у 45-65% случајева);
• ретко примећује продужене спонтане ремисије (6-15 случајева).

Спонтани опоравак или трансформација ХБеАг-негативног ЦХБ у не-репликативну неактиван стадијум носача вируса практично није пронађен.

Лечење хроничног хепатитиса Б

Критерији за одговор на третман су:

• биохемијски одговор - оптимизација АЛТ нивоа као последица терапије (подразумевана повећана АЛТ пре терапије);
• хистолошка респонсе - промена на боље (по 2 поена или више) хистолошких података (хистолошка индекс активности мери на скали од ИГА - од 0 до 18 јединица) без повећања или побољшања фиброзе резултатима када се пореде резултати биопсијом јетре пре третмана је завршена;
• виролошки одговор - смањење вирусног оптерећења на неодређени ниво (зависно од осетљивости тест система и коришћене технике) и отклањања ХБеАг код пацијента са ХБеАг у крви пре терапије;
• Пуни одговор је снимљени виролошки и биохемијски одговор, одсуство ХБеАг.

Поред тога, медицински значај таквих фактора:

• одговор на лечење на терапеутској основи;
• константан одговор на терапеутску позадину;
• одговор након завршетка терапије;
• стабилан одговор након завршетка терапије на 6 месеци;
• стабилан одговор након завршетка терапије 12 месеци.

Да би описали погоршања, користе се следећи термини:

• виролошка егзацербација - појава или више од десет пута повећање (1кИг10) вирусног оптерећења ХБВ ДНК након примене виролошког одговора у антивирусном третману;
• виролошки пробој - повећање вирусног оптерећења ХБВ ДНК преко 10.000 копија / мл или ако ово повећање премашује ону који је забележен пре терапије антивирусним третманом.

Лечење ЦХБ-а је посредовано интерферонским препаратима, кортикостероидима, али и аналогама нуклеозида. Пацијенти са ЦХБ-ом су обично у могућности да раде, али су подвргнути редовним прегледима. У случају ензимског погоршавања болести, неопходно је отпуштање са посла, а са повећањем АЛТ активности више од десет пута потребно је хоспитализовати пацијента. Цироза јетре је показатељ инвалидности у одсуству декомпензације и потпуне неспособности у присуству знакова декомпензације болести.

Интерферон

Стандард интерферон даје пацијентима који имају хронични хепатитис Б Вирал развија мали оптерећење и високи нивои трансаминаза (преко 2 Н), јер у великом вируса и АЛТ нормалан третман неефикасан. Стандард интерферон терапија код пацијената са НВЕ-позитивним хроничним хепатитисом Б омогућава постизање сероконверзије ХБеАг / Анти-ХБЕ ин 18-20% СВР - 37%, и стабилне биохемијска реаговања - у 23-25% случајева.

Комплетан одговор на терапију, у виду нестанка ХБсАг, примећен је код 8% пацијената. Са ХБег-негативним ЦХБ-ом, упркос већој стопи одговора (стопа биолошке и виролошке реакције је 60-70%), упорни одговор је забележен код само 20% пацијената.

Након отказивања терапије најчешће се погоршава болест. Терапија се спроводи 16 недеља - 5 милиона МЕ дневно или 10 милиона МЕ субкутано три пута недељно.

Пегиловани интерферон алфа-2 је приказан у истим случајевима као стандардни Интерферон, али је ефикаснији када је у питању сероконверзија (27-32%). Пегиловани интерферон се прописује 180 μг једном недељно током 48 недеља.

Ламивудин

Орална администрација (100 мг / дан) ламивудина код пацијената са ХБе-позитивним ЦХБ у 16-18% случајева омогућава сероконверзију ХБеАг / анти-ХБе током године. Током двогодишњег периода, овај индикатор се повећава на 27%. Без обзира на сероконверзију, хистолошка слика јетре се побољшава у око 50% случајева. Лек има висок сигурносни профил.

Код пацијената са ХБеАг-негативним ЦХБ након 48-52 недеље Ламивудина у 70% случајева забележен је биохемијски и виролошки одговор. Међутим, након укидања лечења код 90% пацијената забележен је повратак на виремију и повећана активност АЛТ-а.

Комбинација ламивудина и интерферона није показала никакве предности у погледу монотерапије са пегилованим интерфероном. Важан недостатак ламивудина је висок ризик од резистенције на лек (до 30% у року од 2 године) због виралне мутације.

Преднисолоне

Лек је узиман од стране пацијената 30-40 мг дневно током 6-8 недеља. Пацијенти са хроничним хепатитисом Б са осцилује или СН активношћу АЛТ (1,5-2 норми) је повећање учесталости сероконверзије ХБеАг, која је проузрокована смањењем функције имуног система после отказивања кортикостероида.

Третман Преднисолон је повезан са ризиком од наглог повећања активности инфекције у цикрозној фази болести. С тим у вези, неопходан је строг избор пацијената за пријем на ову врсту антивирусне терапије, укључујући процедуру биопсије јетре ради искључивања цирозе јетре.

Пошто се глукокортикоиди вероватно понављају вирус, у неким ситуацијама комбиновани третман са антивирусним лековима и Преднизолоном. Пацијенти који су у фази интеграције добио седмица ток терапије, где је лек избора преднизолон (40 мг дневно) или метипред (60 мг дневно), са смањеним дозама потом до дозе одржавања.

Даље, антивирусни лек се третира у складу са опћенито прихваћеном праксом. Таква схема третирања доприноси нестанку ХБеАг и ДНК полимеразе. Истовремено, активност аминотрансфераза се смањује, параметри гама глобулина се смањују, морфолошки знаци болести постају мање изражени.

Почетна доза преднизолона је 20-30 мг дневно. Са позитивном биохемијском и клиничком динамиком после 3-4 недеље, дозе почињу да се смањују - 2,5 мг на сваких 7-10 дана. Прате се стање пацијента, ниво гама глобулина, аминотрансферазе и серумски маркери вируса.

Терапија се наставља са дозама одржавања (обично 5-10 мг дневно) током 8-10 месеци. Временом се дневна доза смањује за 2,5 мг месечно. У неким случајевима терапија се протеже до 2-3 године.

Аденин-арабинозид

Овај антивирусни лек се узима на 7,5-15 мг дневно током 3 недеље. Аденин-арабиносид смањује способност вируса да реплицира, смањује активност ДНК полимеразе у 73% случајева и нестанак ХБсАг код 40% пацијената. Нежељени ефекат лека манифестује се код неуромиопатије и пирогенских реакција, чија се вјероватноћа повећава са продуженом терапијом (више од 8 недеља).

Рибавирин

Лек карактерише широка активност против ДНК и РНК вируса. Рибавирин инхибира неке фазе репликације вируса. Користи се за 1000-1 200 мг у две дозе током 3-4 месеца. Могућа нежељена дејства су хемолитичка анемија и нелагодност у абдомену.

Монотерапија Рибавирин је неефикасна. Доказана је могућност истовременог лечења рибавирином и интроном.

Телбивудин

Лек је у стању да спречи репликацију вируса током 48 недеља терапије. Телбивудин је ефикасан у 60% случајева са ХБе-позитивним хроничним хепатитисом, код 88% - са ХБе-негативним типом болести. Појава биокемијске ремисије јавља се у 70% свих испитаних случајева. Хистолошки одговор примећује се код две трећине пацијената. Сероконверзија је забележена у не више од 23% случајева. Отпорност на лек се развија са мање вероватноће у односу на ламивудин, али чешће него код терапије с ентекавир.

Дозирање телбивудина је 600 мг дневно. Трајање консолидационог третмана ХБе-позитивног ЦХБ-а је најмање шест месеци.

Ентецавир

Лијек је селективно активан против ХБВ ДНА полимеразе. Ентекавир брзо и ефикасно инхибира вирус репликативно функцију (за НВЕ-позитивне ЦХБ - 67%, док је НВЕ-негативни ЦХБ - 90%), карактеришу ниском стопом резистенције (мање од 1% након периода од пет година након почетка лечења).

Пад вируса опажен је и код пацијената са иницијално повећаном репликацијом. Код 70-72% пацијената након 48 недеља терапије, забележен је хистолошки одговор. Степен сероконверзије ХБе / анти-ХБе после једногодишњег третмана није већи од 21%, али се повећава са продужетком терапије.

Клинички ефекат ентекавира потврђен је у 6 клиничких испитивања фазе ИИ-ИИИ. Студије фазе ИИ-ИВ планирају се за проучавање ефикасности лека у одабраним подгрупама пацијената, као и за компаративно тестирање са другим лековима.

Ентекавир је индикован за лечење пацијената са хроничним хепатитисом Б са компензованом функцијом и запаљењем јетре, као и активном репликацијом вируса.

Ток третмана се протеже 6 месеци или више. Лијек се узима на 0,5 мг дневно, а ако постоји рефракторност ламивудина или отпорности на развој, дневна доза се повећава на 1 мг.

Бараклуд

Овај антивирусни лек је ефикасан у борби против ЦХБ, добро се толерише од стране пацијената, има високи сигурносни профил. У САД-у и европским земљама, Барацлуд се препоручује као лијек по избору.

Бараклад се узима орално на празан желудац (2 сата после оброка, а не пре 2 сата пре следећег). Препоручена доза лека је 0.5 мг дневно у једној дози. Пацијенти отпорни на ламивудин (са отпором на лек, и у присуству историје виремије преосталог упркос терапије лека), препоручена доза - 1 мг дневно ентекавира једном потезу.

Превенција

Новорођенчад треба вакцинисати у року од 24 сата од порођаја. Да бисте завршили вакцинацију, потребне су две до три дозе вакцине. Оптимум је једна од следећих две опције:

• шема са три дозе вакцине, када се почетна доза вакцине (моновалентна) користи одмах након порођаја, а наредне две дозе (комбинована или моновалентна вакцина) се дају заједно са дозама ДТП вакцине;
• схема вакцине са четири дозне дозвољава да, након употребе прве дозе, користе још три дозе комбиноване или моновалентне вакцине.

Након вакцинације, око 95% деце развија заштитна антитела која штите организам најмање 20 година, а понекад и целог живота.

• затвореници;
• ињектирајући кориснике дроге;
• пацијенти који пролазе кроз дијализу;
• примаоци крви и њених производа;
• лица која су прошла трансплантацију;
• сексуални партнери и рођаци особа са хроничним хепатитисом Б;
• лица склона приватној промени сексуалних партнера;
• запослени у медицинским установама који раде са крвљу и њеним производима;
• особе које нису вакцинисане и отишле у ендемске регионе.

Спречавање инфекције олакшава стварање услова за сигурно трансфузију крви, укључујући прегледивање квалитета дониране крви и њених компоненти. Још један елемент превенције је пракса сигурних ињекција. Заштићени секс, ограничавајући необичне односе, такође доприноси превенцији болести.

У вирусном хепатитису Б имуносорбентном тесту

у крви одредити:

1. ХБс Аг - површински антиген;

2. ХБе Аг - антиген, који указује на репликацију вируса

3. ХБц Аг - антиген језгра ("крава");

4. анти-ХБс-антитела на површинске антигене;

5. анти-ХБц-антитела на краве антиген;

Вирусна делта Д вируса хепатитиса карактерише присуство у крви пацијената са анти-ХДВ (антитела на вирус Д) ИгМ класе, ХБс Аг, који представља омотач вируса Д и друге маркере ХБВ. Са ХЦВ-ом, анти-ХЦВ ИгМ и Г и ХЦВ РНА који циркулишу у крви указују на вирусну репликацију.

Индекс хистиоцитске активности (Кнодел Р., 1981) Морфолошке промене у јетри

Инфламаторна инфилтрација порталних тракта:

+ слаб (мање од 1/3) 1

+ умерен (1/3 - 2/3) 3

+ изражено (више од 2/3) 4

Некроза хепатоцита (уништавање паренхима инфламаторним инфилтратом)

На основу Кнодел индекса, који узима у обзир 3 наведене компоненте, хронични хепатитис са минималном активношћу одговара 1-3 тачке, са малом (слабо израженом) активношћу 4-8 тачака; са умереном активношћу - 9-12 поена; тешки хепатитис (висока активност) - 13-18 поена. Морфолошке промене у јетри су откривене помоћу пункцијске биопсије иу такозваним "здравим" носачима ХБсАг. Због тога је превоз ХБсАг-а за 6 месеци или више мјесеци изједначен са хроничним хепатитисом.

За хронични вирусни хепатитис, важно је одредити фазу: присуство или одсуство репликације вируса. Индикатор репликације је откривање ХБВ ДНК, ХЦВ РНК, ХДВ РНК користећи ПЦР методу. Код ЦВХВ, индикатор репликације је такође откривање ХБеАг, али се ретко открива.

У животу вируса хепатитиса Б разликују се две фазе:

Фаза репликације

Фаза интеграције

Током фазе репликације постоји репродукција (репродукција) вируса, праћена активношћу запаљеног процеса у јетри различите тежине, ХБеАг - позитиван.

У фази интеграцијепостоји интеграција (уметање) фрагмента вируса хепатитиса Б који носи ХБсАг ген у геноме (ДНК) хепатоцита, након чега следи формирање претежно ХБсАг. Истовремено, репликација вируса престаје, али генетски апарат хепатоцита наставља синтетизирати ХБсАг у великом броју. У овом случају се активност упале смањује, фаза ремисије болести (неактивна фаза) или период минималне активности, ХБеАг-негативно.

Маркери за фазу репликације вируса хепатитиса Б:

1. Детекција у крви ХБеАг, ХБцАбИгМ, вирусне ДНК у концентрацији> 200 нг / л.

2. Идентификација ХБцАг и ХБВ-ДНА у хепатоцитима.

Серолошки маркери фазе интеграције:

1. Присуство у крви само ХБсАг или у комбинацији ХБцАбИгГ

2. Одсуство виралне ДНК полимеразе у ДНК виру.

3. Сероконверзија ХБеАг у ХБеАб (тј. Нестанак ХБеАг из крви и појављивање ХБеАб)

ИСХОДИ ИНФЕКЦИЈЕ ХЕПАТИТИСА В.

Хронични вирусни хепатитис Б (ХБВ)

• Шта је Хронични Вирусни Хепатитис Б (ХБВ)
• Патогенеза (шта се дешава?) Током хроничног вируса хепатитиса Б (ХБВ)
• Симптоми хроничне виралне хепатитиса Б (ХБВ)
• Дијагноза хроничног вируса хепатитиса Б (ХБВ)
• Лечење хроничног вируса хепатитиса Б (ЦВХБ)
• Шта лијечници треба лијечити ако имате Хронични вирусни хепатитис Б (ХБВ)

Шта је Хронични Вирусни Хепатитис Б (ХБВ)

Вирусни хепатитис Б - Један од најозбиљнијих здравствених проблема широм света због сталног повећања учесталости, негативног утицаја на људско здравље и способност за рад због честих развој неповољног исхода (хроничног хепатитиса, цирозе, хепатоцарцинома) и смртности од акутни и хронични облици инфекције.

Патогенеза (шта се дешава?) Током хроничног вируса хепатитиса Б (ХБВ)

У патогенези хроничног хепатитиса репликацију вируса хепатитиса Б у јетри, али и ван ње; хетерогеност генотипова и мутација генома вируса; имуногенетичка основа домаћина; директни цитотоксични ефекат вируса и индуковани имуни поремећаји. Присуство ХБВ репликације је јетру (ћелија крвних мононуклеарних, ћелије слезине, лимфних чворова, коштане сржи, бубрега, панкреаса, надбубрежне жлезде, црева, коже и друге.). Инфекције лимфоцита и моноцита са ХБВ поремећају њихову имунолошку функцију, која игра важну улогу у патогенези оштећења јетре и других органа. У патогенези оштећења органа у ХБВ инфекцији, интеракција домаћина и вирусних фактора се сматра главном детерминантом. Њихова интеракција зависи од једног или другог одговора на ефекат; могућност његове упорности, репликације, производње антитела, природе имунолошког одговора. Када ХБВ-индуковане зхении јетре време на више важни фактори нису вирус и генетичка основа домаћина, није мањи од 50% у детерминорованнии истрајности ХБВ инфекције. У току хроничне инфекције јјгВ разликују се три фазе.

У првој фази (имунолошка толеранција), активна репликација вируса уз производњу антигена: ХБцАг се налази у значајном делу хепатоцита, ХБсАг и ХБеАг - у серуму. Постоји висок ниво виремије (ХБВ ДНК). Морфолошка слика неактивног хепатитиса је забележена у јетри.

Друга фаза - имунолошка елиминација или сероконверзија. Назначен ХБцАг садрже лизу хепатоцита, која је праћена повећањем серумске аминотрансферазе активности, присуство активног упалног процеса у јетри са различитим степенима инфламације и фиброзе, отклањање серума ХБеАг. Неефикасна лиза хепатоцита, у којој се вирус реплицира, повезан са смањењем нивоа ендогеног интерферона. У трећој фази (интеграција), виремија је значајно смањена или одсутна, ХБеАб се појављује, а ДНК вируса интегрира се у геном хепатоцита. Клонови хепатоцита који садрже интегрисану ХБВ ДНА производе ХБсАг. Трајање сваке фазе достигне неколико година, након појаве сероконверзије, реактивација процеса може се јавити с повратком у стадијум виремије. Код неких пацијената долази ремисије (неактивни хронични хепатитис, цироза јетре корак често недостаје ХБцАг-садрже хепатоцита), праћено сероконверзије у ХБсАг ХБсАб. Можда такозвани "здрав" носилац ХБВ-а, у којем се фаза интеграције постиже без присуства порталске некрозе и развоја фиброзе.

Приказане три фазе хроничне ХБВ инфекције развијају се само код пацијената инфицираних са "дивљим" типом вируса. Након трећег фазе код болесника са присуством ХБеАг-негативног мутанта или мешовитим становништвом ( "дивљи" тип и ХБеАг-негативни мутант) могу развити четврту фазу - обнављање репликације рЛБВ и имунолошки-посредоване оштећења јетре. Четврта фаза може јавити 30 година након ХБеАг сероконверзије карактерише повећањем нивоа серума ХБВ ДНК, и повећаног титра анинаминотрансферази ХБцАб ИгМ. Тако аолиудаетсиа Повећање Б- и одговор Т-ћелија на епитопа ХБцАг, арастание нивое фактора некрозе тумора-а (ТНФ-а) и интер-еикина-2 (ИЛ-2), што указује на снажну Т помоћни одговора Кси). У јетри се примећује тешка оштећења (некроза и упала) са имунохистохемијским знацима имунолошког оштећења. Функције Т ћелија (Тк, ЦТЛ) и клинички исходи се разликују у зависности од виралног антигена.

Механизми за развој ниског нивоа репликације ХБВ-а су изузетно вишеструки. Тако, суперинфекција са вирусом хепатитиса Д може имати инхибиторни ефекат на репликацију ХБВ, што доводи до смањења нивоа виремије ХБВ и клиренса ХБеАг. У случају суперинфекције ХЦВ-а, може се очистити не само ХБеАг већ и ХБсАг. Уз то, алкохол такође може да омета механизме репликације вируса. Људи који злоупотребљавају алкохол, често једини маркер хроничне ХБВ инфекције су ХБцАб. Сличан ефекат на ХБВ типичан је у неким случајевима за вирус хумане имунодефицијенције (ХИВ). Присуство репликације ниског нивоа ХБВ-а може бити повезано са мутацијама у различитим деловима генома вируса, посебно у попречном пресеку гена Ц и Кс који су одговорни за његову репликацију.

Патогенеза оштећења јетре са латентном вирусном инфекцијом је још увијек нејасно. Бројне студије код болесника са обољењем јетре непознате етиологије са знацима умереног и високог степена инфламаторне активности и далеко отишао фиброзе ПЦР за вирусе хепатитиса Б и Д. У том случају, уз одсуство серолошких маркера ХБВ инфекције, серум ХБВ је детектован ДНК и имунохистокемијске студије у ткиву јетре показале су антигене ХБВ. Ово вам омогућава да разговарају о улози латентне ХБВ инфекције у развоју криптогенских оштећења јетре поред непознатих хепатотропним вирусима.

Одговор ХБсАг-специфичног Т-ћелија игра главну улогу у рјешавању акутне ХБВ инфекције. Елиминација вируса код болесника са хроничном ХБВ-инфекција водећи Важност ХБЦ / ХБеАг-специфични одговор Т-ћелија. Главни недостатак Т ћелија током хроничне ХБВ инфекције узрокована недовољном функцијом ЦД4 + -Тк, што доводи до поремећаја формирања ЦТЛ прекурсора ћелија. ЦТЛ су активира интеракције њиховог Т-глуе-прецизни рецепторски молекул ХЛА И класе и играју важну улогу у елиминисању вируса захваљујући њиховој способности да изазову смрт инфицираних ћелија са експресијом одговарајућих пептиде представљајући МХЦ класе И.

Успостављена је широка палета клиничких и морфолошких манифестација ове инфекције. Код хроничног хепатитиса Б, заједно са некрозом хепатоцита, важно место се даје апоптози (активна смрт или "само-уништење" ћелија).

Симптоми хроничне виралне хепатитиса Б (ХБВ)

ХБВД код већине пацијената је малосимптоматски, без жутице. Опционо, болест се развија након претходног акутног облика ХБВ. Субклинички Ток те болести може трајати неколико година.

Клиничке манифестације болести у великој мјери зависе од репликативне активности патогена. На репликацији вируса указује на присуство ХБеАг, откривање ХБВ ДНК помоћу ПЦР-а. У великом броју случајева, могуће је проценити вирусну репликацију високим концентрацијама ХБсАг (више од 100 нг / мл), присуство анти-ХБцАб ИгМ. Одсуство маркера репликације након детекције ХБсАг, ХБцАб ИгГ и ХБеАб указује на присуство интегративне фазе.

Најчешће прве примједбе пацијената са хроничним репликативним хепатитисом су слабост, повећан умор. Касније, постоје главобоља, поремећај спавања, придруживање диспечним феноменима; губитак или губитак апетита, мучнина, горчина и сува уста, надутост, осећај тежине, мање бола у десном горњем квадранту, може доћи до сврбе коже, артралгије. Периодично посматрана температура субфебрила. Најстарији симптом је хепатомегалија. Јетра са палпацијом густе конзистенције. Могуће повећање слезине. Пораз јетре доводи до кршења његових функција, првенствено протеин-синтетичких, због чега је поремећена синтеза протхромбина, проконвертина и других плазма фактора система коагулације крви. Клиничке манифестације ових поремећаја су крварење десни, крвави носачи, петехије, позитиван симптом "штапић". Због грешака метаболизма полних хормона у јетри, киников, простагландини, формирање поремећаја мицроцирцулатори појављује палмарни еритем, васкуларног "звездицу" или клизаче, крварења у кожи. Природа, учесталост и озбиљност клиничких симптома зависе од тежине патолошког процеса.

На екстрахепатичне симптоме у ЦВХВ укључују следећа патолошка стања:

• мешовита криоглобулинемија (слабост, артралгија, пурпура, периферна полинеуропатија, Рејновов синдром, артеријска хипертензија);
• ендокринални поремећаји (аутоимунска лезија штитне жлезде, панкреаса, дијабетеса, аменореје);
• лезије коже (акне, стрије, уртикарија, хиперемија лица, кутана порфирија, лишен планус, крвави и мултиформни еритем);
• оштећење мишића;
• оштећење видних органа;
• пораз жлезда;
• хематолошке манифестације (малигни лимфом, идиопатска тромбоцитопенија);
• гломерулонефритис.

Интегративе хронични хепатитис Б, обично има бенигну ток, је асимптоматска са нормалним крвним биохемије. Болест се дијагностикује на на идентификацији специфичних вирусних маркера, морфолошке промене у јетри, карактерише дистрофичних променама у хепатоцитима, присуство минималних инфламаторних инфилтрацију манифестација у паренхима и портала тракта РЕТАИНИНГ ПЛАТЕ бордер интегритет бланд перипорталним фиброзу.

Дијагноза хроничног вируса хепатитиса Б (ХБВ)

Карактеристике дијагностике. У дијагнозу је важан имуносеролошки преглед, који омогућава не само утврђивање присуства виралног маркера, већ и утврђивање активности вируса, што је изузетно важно за спровођење етиотропског третмана. Степен активности процеса одређује присуство или одсуство ХБеАг у крви. У случају детекције ХБеАг у серуму током 6 месеци или више од почетка болести, дијагностикује се ЦВД са високом репликацијом.

Ако је након 6 месеци од појаве болести дошло до сероконверзије и ХБеАб је откривен у крви, дијагностикује се ХБВА са малом репликацијом (ХБеАг-негативан ХБВ).

Интегративна фаза ЦВХВ карактерише нормалан или незнатно повишен степен АЛТ активности, упорност ХБВ инфекције уз интеграцију вируса у хепатоцитни геном у одсуству активне имунске цитолизе.

Тренутно постоји могућност формирања латентне инфекције за вирус хепатитиса Б. Код великог броја пацијената, упркос одсуству ХБс-антигенемије и присуству ХБсАб, ДНК вируса (ХБВ ДНК) може се открити у ткиву и серуму јетре. У овом случају, у серуму је могућа детекција маркера пренесене ХБВ инфекције (антитела, нарочито "изолована" ХБцАб), која могу бити знак хроничне латентне ХБВ инфекције. Присуство серонегативне инфекције карактерише одсуство свих маркера ХБВ.

Латентна инфекција ХБВ ДНК може бити окарактерисан детекцијом ХБВ у серуму и / или ткива јетре у одсуству серумских маркера указују на упорност вируса (негативни резултат првенствено идентификује ХБсАг) дистрибуира две опције латентни ХБВ-инфекције. Први - Низак ниво ХБВ репликације и, сходно томе, смањена синтеза и експресија вирусних антигена због Отпетие адекватан имуни систем; инхибиторни ефекат на ХБВ других вируса (ХЦВ, ХДВ, ХИВ); мутације у одређеним деловима генома вируса, одговорне за његову репликативну активност. У другом решењу, репликација вируса није инхибирана, ХБсАг синтетисан и изражено али не може детектовати са модерним тест системима услед мутација које мењају структуру његових главних детерминанти.

Када се суперинфекција са другим вирусима хепатитиса (Ц, Д, А, итд.), Активност АЛТ може значајно повећати. У одсуству маркера репликације серума, ови подаци подржавају дијагнозу хроничног интегративног мешовитог хепатитиса. Дегрее репликативну ацтивити одражава најпоузданије квантификацију репликације титри маркера, јер детекција ХБВ ДНК у ниским титрима може посматрати приликом интегративне облика ХБВ. Инфекција са ХЦВ пацијената са ХБВ 1.5-2 година касније доводи до трајног нестанку крвном серуму вирусног генома у више од половине болесника са најчешће детектовани елиминацију ХБВ ДНК са мешовитом хроничне ХБВ / ХЦВ-инфекције може да се детектује релативно ретко одмах су два истражена генома вируса, која је, према многим ауторима, повезана са феноменом вирусних сметњи. Ово подиже не само ситуацију узајамног-спречавања између два генома који се појављују касније изоловане доминацију једног од њих, али неколико случајева потпуне само-исцељења када су оба маркери вирусне репликације (ХБВ ДНК и ХЦВ РНК) не дефинисана. С друге стране, постоје докази да постоје кумулативно дејство на инфекције са два вируса, што доводи до бржег напредовања патолошког процеса у јетри него кад моноин-фектсии.

Могућност повољног исхода ХБВ може да указује ХБеАг сероконверзије са брзим порастом титра НВеА, док дугорочна стабилна ниске НВеА титри указују латентна "транспортера" ХБсАг или ХБВ малосимптомно облику.

Од великог значаја је одређивање концентрације вируса или степена виралне репликације, степен виремије ХБВ (геномска ДНК). Изолација је врло ниска (мање од 103), ниска (103-106), умерена (106-108), висока (више од 108) виремија. Веома ниска виремија се може открити само уз помоћ специјално дизајниране ланчане реакције полимеразе.

За хепатитис Б карактеристични су следећи морфолошки знаци оштећења јетре: хидрофилна, често балонска дистрофија хепатоцита; корака, мостова и мултилобуларне некрозе хепатоцита; лимфохистиоцитна инфилтрација; фиброза путева; "матоваскуларни" хепатоцити (маркер ХбсАг). Током бојења са орсеином, детектују се хепатоцити који садрже ХБсАг. Поред тога, површински антиген вируса хепатитиса Б може се открити помоћу методе индиректне имунопероксидазе.

Лечење хроничног вируса хепатитиса Б (ЦВХБ)

Карактеристике терапије хроничним вирусним хепатитисом Б.Лечење хроничног хепатитиса Б предвиђа редукцију инфламације и фиброзе у јетри, потискивања репликације ХБВ, постизање ХБеАг сероконверзије НВеА, побољшање квалитета живота пацијента. Репликативну фаза хепатитиса Б антивирусне терапије је потребно, у циљу сузбијању активне вирусне репликације, а интегративни ХБеАг-негативни ХБВ терапијске мере треба да циља на спречавање активације процеса инфекције.

За лечење хроничног хепатитиса Б користе се три групе лекова:

• интерферон, ПегИнтрон;
• нуклеозидни аналоги: ламивудин, адфовир, фамцикловир, ентекавир;
• имуностимуланси: тиосин, ХБВ вакцина, интерлеукин-2, -12.

Тренутно у клиничкој пракси за лечење хроничног хепатитиса Б вирусне репликације у фази често користе дроге П-интерферон произведен рекомбинантно, интрон А, реаферон, Роферон. Обећавајући правац у третману је употреба Пеглнтроном како монотерапија или у комбинацији са нуклеозидне аналоге и доказана ефикасност алфаферона, берофора, веллферона, Ферон, егиферона итд...

Интерферон-П има антивирусно, имуномодулатори, антифиброзне и антитуморски ефекат и ефикасно инхибира репликацију вируса хепатитиса Б нуклеозидни аналози механизам деловања се остварује кроз блокира вирусну изградњу ДНА ланца и тако репликацију терминацију ХБВ.

о због чињенице да интерферон инхибира вируса репликацију у ћелији, његова вредност је једино корисна ако репликације вируса маркери ХБВ (ХБеАг, ХБВ ДНК у серуму или у Нунц-татах јетри).

Најчешћи позитиван и стабилан одговор на терапију интерфероном примећен је у присуству следећих клиничких и виролошких фактора:

• кратка ХБВ инфекција (до 2 године);
• млада година;
• почетак болести у одраслом добу;
• женски секс;
• висок ниво серумских аминотрансфераза (више од 5-6 пута већи од нормалног);
• висок ниво ЦИК-а;
• низак ниво ХБВ ДНК у серуму;
• присуство у историји иктеричне форме акутног виралног хепатитиса Б;
• одсуство супер- и ко-инфекције вирусима хепатитиса Д, Ц, Ф;
• одсуство озбиљних пратећих болести унутрашњих органа;
• нема доказа о исходу код цирозе.

Постоје различити шеме интерферона лечења хроничног вирусног хепатитиса Б. Мост апликација споја користе интерферона током 5 милиона МЕ 5-7 пута недељно или 5 милиона МЕ 3 пута недељно, зависно од индивидуалног толеранцији и осетљивости пацијента. Неколико аутора понудио ИФН високе дозе - до 10 милиона МЕ дневно сваки дан или сваки други дан, и када се помеша инфекција (ХБВ + ХДВ) до 12 месеци. Трајање лечења је 4-6 месеци. Према другим стручњацима, тако високе дозе нису оправдана и довести до тешких нежељених реакција, инхибирају производњу ендогеног интерферона, инхибирају одговор антитела на вирусног антигена, што доприноси истрајности инфекције и акумулација противоинтерферонових неутралисање антитела. Да би се спречило развој отпорности на интерферон, шокове дозе лека треба прописати на почетку терапије, а затим брзо смањити дози на оптимални.

Дозе и режим лечења зависе од активности процеса, нивоа серумске ХБВ ДНК. Одговор на терапију интерфероном почиње Ал пик лифта АТ активности у просеку од 8 недеља или више од почетка лечења (цитолитилчни криза), што указује на присуство имуног клиренс инфицираних ХБВ-хепатоцита. Са позитивним ефектом лечења, обично после цитолитичке кризе, ХБВ ДНК и ХБеАг нестају из крвног серума, активност аминотрансфераза се нормализује. У одсуству ефекта после паузе, могуће је наставити лијечење интерфероном-а у горенаведеним дозама након прелиминарног третмана преднисолоном за трње 1 мјесец.

Критеријуми за ефикасност третмана:

• нестанак маркера репликације вируса хепатитиса Б (ХБВ ДНА, ЛНА полимераза, ХБеАг сероконверзија код дивљег типа ХБВ, ХБцАб ИгМ);
• нормализација активности аминотрансферазе (АЛТ);
• нормализација или побољшане хистологија јетре (смањује лимпхохистиоцитиц инфламаторно инфилтрацију портала трактата, фокалне некрозе и оцењује нестанак "матовостекловидних" хепатоцита најмање 2 поена).

Према добро контролисаним студијама, 30-40% пацијената са ХБВ пружи комплетан одговор на терапију са интерфероном. Највиши ниво сероконверзије ХБеАг (33%) случајева ХБеАг-негативе цхрониц хепатитис Б после 16 недеља третмана са интерфероном и обично забележени код пацијената са активношћу високим болести пре третмана.

Пре-третман са преднизолон у дози од 30-40 мг / дан за 6-8 недеља код болесника са ЦХБ СН и / или вибро оквиру 1,5-2 стандарди АЛТ активност доводи до повећања инциденце сероконверзије ХБеАг, што се објашњава обнови имуног система након укидања кортикостероида.

Међутим, морамо запамтити да се овај третман повезано са ризиком од инфекције када оштар активација организовали циротични процес, стога захтева пажљив одабир пацијената за ову врсту антивирусне терапије, укључујући биопсију јетре за одржавање ЦПУ изузетке.

Међу хемотерапијским лијековима се широко користе:

• антивирусни лек аденин-арабиносит (видарабин), прописује се у дози од 7,5-15 мг дневно током 3 недеље. Први тродневни курс инхибира репликацију вируса хепатитиса Б, други курс узрокује упорни ефекат с смањењем активности ДНК полимеразе у 73% и нестанком ХБсАг код 40% пацијената. Нежељени ефекти аденин-арабинозита су пирогенске реакције, неуромиопатије, које се јављају у трајању од више од 8 недеља;
• рибавирин, аналог гванозина, има широк спектар активности против РНК и ДНК вируса, лек инхибира индивидуалне фазе њихове репликације. Користи се у дози од 1000-1200 мг у 2 подељене дозе 3-4 месеца. Постоје нежељени ефекти - нелагодност у стомаку, хемолитичка анемија. Монотерапија са рибавирином је била неефикасна. Више истовременог третмана са интроном и рибавирином;. Поред ових лекова, тимазид се користи при 600-800 мг / дан.

С обзиром на потенцијал за репликацију вируса хепатитиса Б под утицајем глукокортикоида, у неким случајевима погодно комбинована терапија са преднизон и антивирусним агенсима. Пацијенти који су у фази интеграције, претходно било недеља ток лечења са преднизолон (40 мг / дан) или метипред (60 мг / дан), а затим редукцијом доза за подршку. антивирусна третман конвенционалним шеми Затим се ову шему резултате ДНК полимеразе и ХБеАг нестајања из крви смањује активност аминотрансфераза углобулинов смањеним садржајем морфолошке знаке активности процеса. Почетна доза преднизолона је 20-30 мг дневно. Смањи доза лека почети најраније 3-4 недеља у присуству позитивних клиничких и биохемијских динамике 2,5 мг сваких 7-10 дана, док се контрола стања пацијента и ниво аминотрансфераза активности у крви, гама-глобулин, серумских хепатитис вирус маркера биохемијске индекси normalizacija лечење настављено појединачно изабране дозе одржавања (5-10 мг / дан) 8-10 месеци, након чега се дневна доза смањена сваког месеца 2.5 мг. Понекад третман траје до 2-3 године.

За дрогу тимуса, између лекара упознати Тхималин, тимогена, Т-активин обухватају таквим средствима као што имунофан (100 уг / дан супкутано два пута недељно за 8-12 недеља), миелопид (3-6 мг субкутано, интрамускуларно или интравенски једном дневно са интервалом од 2 дана, курс се састоји од 3-5 ињекција), биоинхормолизатор је биљни препарат.